第十七章医疗和护理文件记录4学时资料.ppt

第一节 概述 医疗与 护理文件 四.病历排列顺序 住院期间病历 －体温单 －医嘱单 －入院记录 －病史及体格检查 －病程记录 －会诊记录 －各种检验和检查报告 －护理记录单 －长期医嘱执行单 －住院病历首页 －门急诊病历 出院后病历 －住院病历首页 －出院或死亡记录 －入院记录 －病史及体格检查 －病程记录 －会诊记录 －各种检验和检查报告 －护理记录单 －医嘱单 －体温单 医疗与护理文件的书写 1.小王，阑尾炎手术后，将于明日出院，此内容属于（） A长期医嘱 B.临时医嘱 C 长期备用医嘱 D临时备用医嘱 E不列于医嘱 2.小赵，因气喘，入院后医生写了下列医嘱，属于临时医嘱的是（） A测体重biw B地西泮5㎎ prn C吸氧prn D半卧位 E.肥皂水灌肠 明晨 3.医生为患者开写了下列医嘱，属于长期医嘱的是（） A血常规 B X线胸片 C洗胃 D.一级护理 E心电图 4.不需要开医嘱的是（） A护理级别 B.护理常规 C压疮护理 D饮食 E体位 抢救患者时，口头医嘱护士该不该执行？如何执行？ 床号、姓名、日期、时间 护理级别、护理常规、饮食、体位、 药物（剂量、用法、时间等）、 各种检查、治疗、术前准备、 医生、护士签名  湖北省十堰市太和医院 郧阳医学院附属医院 住院首次护理记录单 科别—— 床号—— 住院病历号———————— 姓名—— 性别 1.男 2.女 出生年——月——日——年龄—— 入院日期—年—月—日 入院方式 1步行 2轮椅 3平车 4其它 门（急诊）诊断—————————— 既往史： 心脏病 1无 2有 高血压 1无 2有 糖尿病 1无 2有 肾病 1无 2有 其他—————————————————————————————————— ——————————————————————————————————- 药物过敏 1无 2有 （ ） 皮肤状况 1正常 2异常（ ） 饮食 1普食 2 治疗饮（ ） 睡眠 1正常 2异常（ ）药物辅助 1无2有 小便 1正常 2异常（ ） 大便 1正常 2异常（ ）辅助排便 1无2有 专科情况—————————————————————————— ————————————————————————————————— 告知内容—————————————————— ———————— 其它————————————————————　 湖北省十堰市太和医院 郧阳医学院附属医院 护理记录单Ⅰ 姓名：刘冰 科别：心血管内科 床号6 住院病历号67892 湖北省十堰市太和医院 郧阳医学院附属医院 护理记录单Ⅱ 姓名：李军 科别：消化内科 床号4 住院病历号67892 2008 / 18 / 12 9：30Am 患者主诉，进食后上腹饱胀，嗳气、反酸,上腹部轻度压痛，贫血面容，胃蛋白酶合剂10ml.P.O. Qn 颠茄合剂10ml P.O Qid 张平 2008 / 24 /12 10Am 患者口腔粘膜溃疡0.5cm大小，按医嘱，VitB2 10mg P.0 tid. 口腔护理时，将义齿取下后置冷开水杯内，用小牙刷刷牙，生理盐水漱口，告知患者适当注意休息。 张平 2008 / 27/ 12 4Pm 患者口腔溃疡愈合，主诉感觉舒适，食欲增加 张平