腹腔镜下胆囊切除术资料.pptVIP

柳州市工人医院 普通外科 宁海波 两种手术优缺点比较 腹腔镜手术 开腹式手术 术后伤口疼痛 轻微 剧痛 腹部美观 3-4个0.5-1cm瘢痕 10-20cm瘢痕 住院天数 1-2天 5-8天 恢复工作 3-7天 20-30天 适应症 7.估计病人对手术的耐受良好者 6.急性胆囊炎经过治疗后症状缓解有手术指证者 5.有症状的和有手术指征的胆囊隆起性病变（息肉） 4.充满型胆囊结石 3.直径＞3cm的胆囊结石 2.有症状的慢性胆囊炎 1.有症状的胆囊结石 一.相对禁忌证： (1)结石性胆囊炎急性发作期 (2)慢性萎缩性结石性胆囊炎 (3)继发性胆总管结石 (4)有上腹部手术史 (5)体态肥胖 (6)腹外疝 二.绝对禁忌证： (1)伴有严重并发症的急性胆囊炎，如胆囊积脓、坏疽、穿孔等 (2)胆石性急性胰腺炎 (3)伴有急性胆管炎 (4)原发性胆总管石及肝内胆管结石 (5)Mirizzi综合征 (6)胆囊癌 (7)胆囊隆起性病变疑为癌变 (8)肝硬变门静脉高压症 (9)中、后期妊娠 (10)腹腔严重感染、腹膜炎 (11)慢性萎缩性胆囊炎，胆囊(4.5×1.5cm)，壁厚0.5cm（B型超声测量） (12)伴有出血性疾病、凝血功能障碍 (13)重要器官功能不全，不能耐受气管插管全身麻醉者 (14)全身情况差，不宜手术或病人已高龄，无胆囊切除的强有力指征者 (15)合并胆肠瘘 (16)腹腔内广泛而严重粘连者 (17)不宜建立人工气腹者 二.绝对禁忌证： 麻醉及体位 造成气腹时，通常开始先在脐上缘或脐下缘作一长约1.0cm的弧形切口，提起切口两侧腹壁，用穿刺针通过切口，垂直穿透腹壁进入腹腔。任何进入或扩张腹腔的方法都应小心谨慎。不正确的腹部穿刺和气体充入，可导致出血或气体在腹壁内弥散，以及肠损伤和穿破腹内血管、筋膜或网膜等。 经证实气腹针位于腹腔内后可开始以每分钟1～2L的低流量注气，然后逐渐加大流量至每分钟5～8L，手术时腹内气压应保持在12～14mmHg，既能满足手术的需要，并发症也较少。 建立手术操作通道 建立LC操作通道的常用方法为“三孔法” ①A孔，气腹建立后，从脐孔处切口穿入10mm锥鞘，拨出穿刺锥后，将预热的腹腔镜套鞘插入腹腔，接通充气导管保持气腹压力，连接摄像和监视系统，观察腹腔内情况并在腹腔镜监视下分别穿入另外三枚锥鞘。 ②B孔，剑突下4～6cm作10mm的皮肤切口，穿入10mm锥鞘，套鞘应位于镰状韧带的右侧，取出穿刺锥，经此孔可插入转换器、电钩、超声刀、剪刀、钳夹器。 ③C孔，右锁骨中线肋缘下2～3cm切开皮肤5mm，穿入5mm锥鞘后拨出穿刺锥，经此孔插入牵拉钳。 探查时以脐部为中心，探查时镜身可旋转360°，了解整个腹腔情况，应仔细观察：①腹腔内有无粘连及肿块；②肝脏及脾脏的大小、色泽及质地；③胃十二指肠有无梗阻及溃疡；④腹壁的各穿刺点有无腹膜下出血；⑤胆囊的大小、炎症及粘连情况；⑥胆总管的直径及胆囊管的位置、胆总管、肝总管、胆囊动脉之间的解剖关系；⑦确定能否进行胆囊切除术。 离断胆囊管 显露胆囊后，术者左手持抓钳提起胆囊壶腹部，充分显露肝门部。首先应确认胆囊管：沿着Hartmann袋的中部侧面用电凝分离钩切开其腹膜反折，通过将Hartmann袋提离肝床，将胆囊管向上向前牵引，可安全地确认Hartmann袋与胆囊管交汇处，以及胆囊管、胆总管、肝总管和胆囊动脉之间的解剖关系。当胆囊管完全解剖分离后，在靠近肝总管侧0.5cm处，与胆囊管呈90°钳夹Hemolok 2枚，近胆囊颈部钳夹Hemolok 1枚，在远近端Hemolok夹之间剪断胆囊管。 将已切断的胆囊壶腹侧胆囊管向外侧及头端牵引，继续用电凝分离出胆囊动脉，对胆囊动脉不宜剥离得太干净，只要看清胆囊动脉稍作分离即可，以免血管细、组织少，导致钳闭不牢固或Hemolok夹脱离。胆囊动脉需Hemolok夹夹闭并电凝切断。 离断胆囊动脉 提起胆囊颈部，使胆囊与胆囊床有一定的张力，用电钩从胆囊床两侧在浆膜下解剖分离胆囊床，使胆囊完全脱离胆囊床。分离时小的出血点可用电凝止血，疑为较大血管时应上Hemolok夹。顺利分离胆囊困难时，可作逆行分离。分离胆囊后，用电凝棒灼凝整个胆囊床（注意，不可用电凝棒灼凝胆囊三角区，以防造成胆管损伤）。然后用生理盐水冲洗胆囊床，吸净后再仔细检查胆囊床区有无出血及漏胆汁。 游离胆囊 胆囊切除后可从剑突下方戳孔拖出。 ①直接拖出法：适用于小胆囊、胆囊息肉、10mm以内的单个胆囊结石。如拖出有困难时可用大血管钳伸入戳孔，扩大腹膜或筋膜孔，再拖出胆囊；②缩小胆囊体积后再拖出胆囊：适用于胆囊较大，结石大于10mm或多发结石者。将胆囊颈拖出腹壁，剪开胆囊颈吸净胆汁，或由切口伸入取石钳，夹