医疗保障制度详解.pptVIP

医疗保障制度 掌握 医疗保障制度的概念 医疗保障体系的构成和医疗保险支付方式 医疗保障制度的基本模式 熟悉 我国医疗保障制度的基本内容、存在的问题及改革动态 了解 国际医疗保障制度的基本内容和主要特点 思 考 为何有医保？ 新农合的资金如何筹集？ 医保报销比例如何确定？ 医保如何支付？ 一个有养老金失业金可领的工人就不会革命了。 ------铁血宰相俾斯麦 “检验我们进步的标准，不是看我们是否为那些绰绰有余者锦上添花，而是看我们能否使那些缺衣少吃者丰衣足食。” ------1937年1月20日罗斯福在连任总统在就职演说中对社会保障的看法 社会保障作为一项基本制度，是社会的“安全网”，也是经济的调节器。在经济危机条件下，社会保障不仅是消除民众恐惧、安定人心的重要保证，而且对于拉动消费、刺激经济复苏具有特殊重要的作用。 -----温家宝《关于发展社会事业和改善民生几个问题》 医疗保障制度的概念 国家和社会团体对劳动者或公民因疾病或其他自然事件及突发事件造成身体与健康损害时对其提供医疗服务或对其发生的医疗费用损失给予经济补偿而实施的各种制度的总和。 医疗保障体系的构成 社会医疗保险制度 补充医疗保险制度 医疗救助制度 社会医疗保险制度 社会医疗保险是指由国家立法强制全部或部分居民参加，国家、单位和个人共同筹资，当人们因疾病、受伤或生育需要治疗时，由国家或社会专门机构向其提供必需的医疗服务或经济补偿的一种保险方式。 社会医疗保险是所有居民享有的基本权利，由国家强制力作为保障 社会医疗保险不以营利为目的 社会医疗保险的医疗费用由个人、单位、政府三方负担 补充医疗保险制度 广义：指国家和社会建立的基本医疗保险之外的各种医疗保险形式的总称。 狭义：指在国家相关法规、规范指导下，以用人单位为直接责任主体而建立的一种政策性团体福利性的社会保障制度形式之一。 社会医疗保险着重与卫生服务的公平性，而补充医疗保险则着重与卫生服务的效率。 医疗救助制度 医疗救助制度是国家和社会向低收入的贫困人口或因患重病而无力支付医疗费用而陷入困境的居民提供费用资助的经济行为。 资金来源 各级财政通过民政部门主办的救助体系 具有慈善性质的筹集机构进行募集和捐赠所获得的资金 医疗保险支付方式 医疗保险的费用支付指在被保险人接受医疗服务后，医疗保险机构对其花费的医疗费用进行全部或部分补偿。 预付制是指经办机构在费用发生之前，对医疗机构预先拨付或承诺固定金额的补偿费用，与之后患者实际发生的费用无关。 后付制指患者费用发生后，到经办机构进行报销或者在医疗机构就进行减免，报销或减免金额按照实际发生费用的一定比例计算。 国际上通行的支付方式：按服务项目付费，总额预算付费，按人头付费，按服务单元付费和按病种付费 按服务项目付费 按服务项目付费：指病人在接受医疗服务时，按照服务项目（诊断、治疗、化验、药品、护理等）的价格计算费用，然后由医疗保险机构向病人或医疗服务提供者支付费用 特点：方便实行，容易调动医方工作积极性，被保险方可以获得及时服务。 缺陷：容易产生过度服务和诱导需求，费用控制力度较弱 总额预算付费 总额预算付费指保险机构与医院协商确定的年度预算总额为最高限度的支付方式。 优点：对费用有高度的控制权，迫使供方积极参与费用控制，保险机构管理简化，成本下降 缺点：确定科学合理的预算额度比较困难，供方有可能阻碍病人住院治疗，减少一些必要的服务项目，服务质量和服务态度下降。 按人头付费 按人头付费指保险机构根据医院提供服务的被保险人的人数，定期向医院支付一笔固定的费用，医院提供合同规定的一切医疗服务，不再另行收费。 优点：对医疗机构的服务和费用控制力度比较高，也促使医疗机构开展预防工作，以减轻诊疗的工作量，同时达到降低不合理医疗费用的目的。 缺点：医疗机构推诿疑难重症病人，医务人员工作积极性下降 按服务单元付费 按服务单元付费指按预先规定的次均门诊费用或住院床日费用标准进行支付。 优点：能够鼓励医生降低每住院床日和每门诊人次成本，提高工作效率。 缺点：医院通过诱导需求和分解服务人次以及延长住院时间来增加收入；医疗机构还可能出现拒收危重病人，降低服务水平 按病种付费 按病种付费根据国际疾病分类法将住院病人的疾病按诊断分为若干组，每组又根据疾病的轻重程度及有无合并症、并发症分为若干组，分别对每一组的不同级别定价，按这种价格向医院一次性支付。 医疗保险支付