商业医疗保险的选择风险和道德风险控制问题研究.pdf

内容摘要 近年来，随着社会经济发展和收入水平的提高，人们越来越注重 自身的身体健康和风险保障。一方面，由于人口老龄化加剧、疾病谱 的变化、环境污染严重以及新的医疗设备和技术的运用，人们对医疗 服务的需求极度放大，由此带来了医疗费用的迅猛增长，越来越多的 人们已经难以承受日益昂贵的医疗费用。另一方面，随着医疗保障制 度改革的逐步深入，公费医疗的格局被打破，政府对医疗费用大包大 揽的做法已成为历史。这些都为商业医疗保险的发展提供了很好的契 机。2001年中国消费者协会对六个城市的调查结果显示：有50．1％ 的人认为应该购买商业保险；29．9％的人打算在近两年内购买商业保 险。而其中，医疗保险成为了居民急需购买的险种，超过了对养老保 险和人寿保险的需求。然而，与现实需求相比，当前商业医疗保险的 发展状况实在是差强人意。事实上，很多保险公司都不愿涉足商业医 疗保险，对开发医疗保险产品的热情也不高。由此，商业医疗保险领 域出现了业内所谓的“外热内冷”的尴尬局面。究其原因，笔者认为， 逆选择和道德风险是阻碍医疗保险的发展最主要的原因。本文从商业 医疗保险的概念、特点以及面临的困难入手，指出逆选择风险和道德 风险是阻碍医疗保险发展的罪魁祸酋，并分析和论证了逆选择和道德 风险形成的原因、表现形式以及造成的后果等，然后联系美国医疗保 险风险控制的先进技术和科学的运作模式，针对我国目前的实际情 况，提出了防范逆选择和道德风险的具体措施与可行性方案。 从今年新筹建的几家健康保险公司来看，业内对开展商业医疗保 险的热情逐渐高涨。但是，由于医疗保险的专业性极强，相关的理论 研究还比较落后，笔者希望通过该论文的写作，起到一个抛砖引玉的 作用，希望越来越多的业内人士能够关注医疗保险风险控制闯题，研 究和建立一套完备的逆选择和道德风险控制体系，促进我国商业医疗 保险的健康发展。 本文总共有四个部分。第一章从商业医疗保险的概念和特点入 手，通过对医疗保险特殊的三方关系的分析，引出保险公司与投保人 (被保险人)及医疗机构的矛盾关系。然后在描述我国商业医疗保险 发展状况的基础上，提出导致医疗保险市场供需矛盾的原因在于商业 医疗保险的逆选择风险和道德风险。商业医疗保险的逆选择风险和道 德风险非常突出，导致保险公司经营商业医疗保险业务严重亏损，居 高不下的赔付率使得许多保险公司不敢涉足该领域，严重阻碍了商业 医疗保险的健康发展。 第二章分析逆选择风险和道德风险形成的原因、表现形式以及造 成的影响。本人认为，信息不对称是逆选择风险和道德风险形成的直 接原因，由于保险公司和投保人(被保险人)之间健康信息的不对称 导致了投保人的逆选择风险和被保险人的道德风险：由于保险公司和 医疗机构之间医疗信息的不对称，导致了医疗机构的道德风险。进一 步分析，导致逆选择风险和道德风险的根本原因在于现行医疗保险模 式的弊端。买单式医疗保险模式分离了医疗服务和保险服务，保险公 司仅仅参加了保险服务，无法控制医疗服务，风险控制能力先天不足。 逆选择风险和道德风险表现形式的多样化，是医疗保险复杂的三方关 系矛盾指向的结果。逆选择风险和道德风险的存在阻碍医疗保险的发 展：逆向选择的“次品驱逐良品”现象，使风险状况良好的客户退出 医疗保险市场：逆向选择保险公司难以精算确定保费：逆向选择增加 了保险公司的调查费用；道德风险导致了医疗费用的过度膨胀；妨碍 了市场资源的有效配置。逆选择和道德风险是医疗保险的两大顽症， 给医疗保险的运作带来了重重困难，研究和建立逆选择和道德风险控 制体系，势在必行! 第三章介绍了美国在商业医疗保险逆选择和道德风险控制方面 的一些成功经验，这些经验对我国建立医疗保险风险控制体系具有重 要的借鉴意义。美国医疗保险风险控制手段是非常丰富的，基本特点 就是将被保险人、医疗机构和保险人的经济利益联系在一起，共同控 制风险。我国已经采用了一些简单的风险控制技术，比如免赔额、按 比例共付等，但是其他较为复杂的控制技术尚未利用。因此，我们要 积极研究美国风险控制的先进技术，借鉴适合我国实际的方法。但是 要想从根本上控制逆选择风险和道德风险，必须采用更为先进的风险 管理模式。该章第二节花了大量的篇幅介绍美国的管理式医疗保险模 式，包括管理式医疗保险的含义、组织形式以及费用控制手段等，最 后对比传统买单式医疗保险模式，提出管理式医疗保险模式的核心就 是保险入与医疗机构成为利益共同体，‘共同控制风险，这为下一章节 的分析奠定了理论基础。 第四章