宫腔镜手术并发症及防治资料.ppt

宫腔镜手术并发症及防治 承德市中心医院妇产科 曹丽娟 2012年7月 （一）子宫穿孔 1.?????? 发生率：近10年文献，0.25%——25%不等，平均发生率1.3%。 2.?????? 发生子宫穿孔的因素 （1）术者的经验：子宫穿孔的发生显然与术者的经验有关，多数穿孔发生在开展此术的初始阶段。且难处理。 （2）解剖学部位：子宫穿孔多发生在子宫底的角部，子宫峡部等易穿孔的部位，也是最难切的部位。 （3）作用电极：最常用的电极以及激光均可发生意外损伤，因为在狭窄的宫腔内使用，要求定位精确。目前应用的电凝、电切，其高频电流在组织中产生的热破坏量是无法计算的，热传导的距离也难以预料，酶变性热值是57℃，达到这个温度，组织就会发生届时不能发现的热坏死，如果发生在肠管、膀胱等空腔脏器上，可引起穿孔。 （4）手术种类：宫腔镜子宫粘连切除术和子宫纵隔切除术较易发生子宫穿孔，应严密监护防范。 （5）既往子宫创伤史：有剖宫产史和子宫内膜去除史者易于发生子宫穿孔。 （一）子宫穿孔 3. 子宫穿孔的识别 一般术时子宫穿孔通过以下诸环节发现。 ? （1）一旦发生子宫穿孔，灌流液溢入腹腔，B超可先于临床症状，看到子宫周围有游离液体，或B超监护中突然见灌流液大量翻滚着进入腹腔。?（2）穿孔处与腹腔相通，宫腔镜下可看到腹膜、肠管或网膜，有腹腔镜手术基础的术者比较容易识别，而对无腹腔镜经验者据此诊断仍十分困难。?（3）腹腔镜监护见到浆膜透亮、起水泡，出血、血肿或穿孔的创面。?（4）病人情况突然恶化，血压下降，心率加速，B超扫查见腹腔内有大量游离液体。?（5）自宫腔挟出肠管：可为卵圆钳自穿孔处进入腹腔挟出，或肠管自穿孔处疝入宫腔而被卵圆钳挟出。?（6）腹腔镜监护见腹腔内液体急速增多。?（7）腹腔渐进性膨胀时应警惕此症。 尽管有以上提示，有的子宫穿孔仍未能及时发现，而于在术后1～2日出现急腹症。 （一）子宫穿孔 4 .子宫穿孔的处理：仔细查找穿孔部位，决定处理方案。 ?①宫底部穿孔：子宫底肌肉肥厚，血管相对较少，出血少，故可用缩宫素及抗生素，进行观察，流入腹腔的灌流液可经后穹窿穿刺抽出，一般无严重后果。??②子宫侧壁及峡部穿孔：可能伤及子宫血管，应立即开腹探查。穿孔处出血可在腹腔镜下用双极电凝止血，破孔较大者需缝合。??③情况不明者：应行腹腔镜检查，即使全身情况正常也要做，以观察有否出血及其来源。??④术后24h的疼痛应进行全面检查，疑及子宫穿孔时，均应及时进行腹腔镜检查。 （一）子宫穿孔 5.? 子宫穿孔的预防 ?①B超和(或)腹腔镜监护：B超监护时，激光汽化或电切的高热使其基底肌肉组织受热脱水，形成强回声，该强回声达浆膜层时预示继续在此处切割，将发生子宫穿孔。术时用腹腔镜观察子宫浆膜面的变化，如子宫局部透光增强或浆膜起水泡，预示子宫穿孔即将发生。 ②宫颈的术前预处理： 米索前列醇或海藻杆术前应用可减少子宫穿孔。③注意操作问题：视野不清时一定不能通电，切割子宫内膜时要掌握好深度。子宫内膜去除术通电时滚球或汽化电极必须滚动。肌瘤切除术时肌瘤对侧的肌壁和邻近肌瘤边缘的肌壁容易穿孔。有些纵隔子宫的。如宫底呈鞍状，子宫纵隔切除术宫底部容易穿孔。宫腔粘连的宫腔狭小，最易发生子宫穿孔。 （二）?? 邻近脏器损伤（1） 以肠管损伤最常见，占子宫穿的2.25%，多为结肠和直肠，小肠极罕见。术中发现可在腹腔镜下缝和，结肠穿孔时，因结肠内容物菌群极为复杂，为避免其污染腹腔，肠管缝合后应彻底冲洗腹腔，并放置引流管。术时未发现者于数日内出现腹膜炎，因此，对有子宫穿孔的患者，需住院严密观察数日。（2）? 膀胱损伤偶有发生，预后良好。（三）?? 大血管损伤主动脉、髂血管损伤可导致血腹，甚至猝死。（四）?? 其他损伤宫颈撕裂伤 二、体液超负荷 （二） TURP综合征 是由于体内吸收大量的灌流液而导致恶心、呕吐、头晕和烦躁、心率减慢、头痛、视物模糊、焦虑不安等严重症状，如处理不及时，可迅速导致死亡。  （三） TURP综合征的治疗 包括利尿、处理急性左心衰，肺水肿、脑水肿，低钾和治疗低钠血症。 ①利尿：减轻心脏负荷，可将过多的水分排出体外。????②处理急性左心衰竭：用洋地黄制剂。????③肺水肿的治疗：一般给鼻管吸氧，应用除泡剂，禁用吗啡。????④脑水肿的治疗：速尿是一种渗透性利尿剂，注射后可使血管内液的渗透压高于组织液的渗透压，水分可从水肿的脑组织中进入血管内，脑水肿即可减轻，也可同时使用皮质类固醇，以稳定细胞膜，减少毛细血管通透性，减轻脑水肿。????⑤纠正电解质及酸碱平衡紊乱：大量利尿时钾离子在尿中排出，造成低血钾，可发生心律紊乱。 （三）