铜绿假单胞菌2014共识教案.ppt

铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识(2014) 临床特点 铜绿假单胞菌（PA)是一种革兰阴性杆菌，也是临床最常见的非发酵菌，在自然界广泛分布，可作为正常菌群在人体皮肤表面分离到，还可污染医疗器械甚至消毒液，从而导致医源性感染，是医院获得性感染重要的条件致病菌，具有易定植、易变异和多耐药的特点。 微生物学特点 假单胞菌属为需氧、有鞭毛、无芽孢及无荚膜的 革兰阴性杆菌和不动杆菌属、黄杆菌属、嗜麦芽 窄食单胞菌及洋葱伯克霍尔德菌等共同构成非发 酵糖革兰阴性杆菌，是常见的条件致病菌。PA 是假单胞菌的代表菌株，占所有假单胞菌感染的 70％以上。 流行病学 近年来，PA感染的流行病学特点突出地表现在两个方面，一是院内感染，尤其是肺部感染的发病率不断增加。二是PA的耐药率居高不下，全球细菌耐药监测数据(SENTRY)显示，PA在HAP致病原中居前几位，同时对常用抗菌药物的耐药率逐年升高。 流行病学 PA导致的社区获得性肺炎(CAP)非常少见，在美国CAP中PA的分离率仅有0．9％～1．9％，中国的流行病学调查结果类似，只有1．O％。一项包括127项研究、涉及33148例患者的荟萃分析结果提示，由PA引起的CAP患者只有18例，但是总病死率高达61．1％，说明需要入住ICU、有结构性肺病变的CAP中PA也是不可忽视的致病原。 结构性肺病变如支气管扩张症、慢阻肺、肺囊性纤维化患者是PA感染的高发人群。 现状 由于PA在呼吸道的定植极为常见，目前临床上对PA 所致下呼吸道感染的最大困惑是诊断问题，即痰或者经气管吸引标本分离到的PA应该如何区别是定植菌还是感染菌? 区别定植与感染对于抗菌药物的合理使用非常重要，否则极易导致治疗不足或治疗过度，但这恰恰是呼吸道感染临床迄今仍难以解决的问题。 PA感染的危险因素 常见的包括： (1)皮肤黏膜屏障发生破坏，如气管插管、机械通气、严重烧伤、留置中心静脉导管或胃管 (2)免疫功能低下，如中性粒细胞缺乏、实体肿瘤放化疗、糖皮质激素治疗及获得性免疫缺陷综合征(AIDS) (3)慢性结构性肺病，如支气管扩张症、慢阻肺、肺囊性纤维化 (4)长期住院，尤其是长期住ICU (5)曾经长期使用第三代头孢菌素、碳青霉烯类或者含酶抑制剂青霉素等抗菌药物，致菌群失调。 PA感染的危险因素 在呼吸系统疾病中，慢阻肺是最常见的容易发生PA感染的基础疾病之一，当慢阻肺急性加重患者出现以下4项中的2项时应考虑PA感染的可能： (1)近期住院史； (2)有经常(4个疗程／年)或近期(近3个月内)抗菌药物应用史 (3)病情严重(FEV130％) (4)应用口服糖皮质激素(近2周服用泼尼松龙10 mg／天） PA感染的临床表现 PA为条件致病菌，常在患者体内或者医院环境中寄植，感染多继发于免疫功能低下的患者。因此，当这些患者出现发热、咳嗽、咳黄色或黄绿色脓性痰、痰液黏稠且伴有气急等呼吸道症状时，应考虑PA感染的可能；尤其是原有肺部慢性疾病的患者，平时常伴慢性咳嗽、咳痰，当出现黄绿色脓痰、呼吸困难加重及肺功能进行性减退时，应考虑PA感染的可能。 PA感染的临床表现 PA菌血症多继发于大面积烧伤、静脉导管、心瓣 膜置换术及各种严重慢性疾病等的过程中，病死 率高，可有高热，常伴休克、急性呼吸窘迫综合 征(ARDS)或弥散性血管内凝血(DIC)等。 如何区别定植与感染 PA—HAP很少血培养阳性，所以难以通过血培养确定病原学诊断，判断感染与否的证据主要来自呼吸道标本，而PA在结构性肺病变患者呼吸道存在较高的定植率，因此，临床上面临的一个难题是如何区别培养阳性的PA是定植还是感染。 呼吸道分泌物，包括痰、咽拭子、气管吸引标本、保护性毛刷采集的标本及BALF等PA培养阳性，必须慎重评估其临床意义。 如何区别定植与感染 1.采集呼吸道标本时，应严格掌握痰标本的正确留取方法，留取深部咳出的痰液，并尽量避免上呼吸道分泌物的污染。气管吸引标本、保护性毛刷标本和BALF标本要比痰标本更可靠、更有价值，应尽可能采用。 2.临床微生物实验室要严格把握痰标本的质量，痰标本接种前应进行革兰染色镜检，判断痰标本是否合格，痰培养应尽量采用定量培养，至少应做半定量培养。 如何区别定植与感染 2.细菌定量培养结果气管内吸引物(PA≥105CFU／m1)、BALF(PA≥104CFU／m1)、防污染保护性气管镜毛刷采集的标本(PA≥103CFU／m1)达到上述阈值时，有更大的参考 意义。 3.当呼吸道标本PA培养阳性时，应结合临床情况进行仔细分析。首先患者是否存在肺部感染的临床与实验室表现，是否有PA感染的危险因素，如果患者一般情况良好，又没有危险因素，PA培养阳性多考虑为污染或定植，可以观察，暂不做抗感染处理，更多地采取感染控