08妊娠期高血压疾病产后出血的防治——李小霞解析.ppt

妊娠期高血压疾病 产后出血的防治 东莞市妇幼保健院产科 李晓霞 产后出血的预测评分法 宫缩乏力 凝血功能障碍 胎盘早剥 DIC HELLP综合征 急性肾功能衰竭 脑血管意外 妊高征性心脏病 多器官功能衰竭 其主要的病理生理变化为全身小血管痉挛，如子宫小动脉变性、坏死、子宫肌纤维水肿，可影响子宫收缩力； 妊娠期高血压疾病产妇血管脆性增加； 治疗所使用的镇静、解痉、降压药物，均有不同程度抑制子宫收缩的作用； 重症患者如合并胎盘早剥、HELLP综合征等可导致凝血功能障碍、DIC，导致难以控制的大出血甚至患者死亡。 血压高使胎盘附着部位的底蜕膜螺旋小动脉发生痉挛收缩或是急性小动脉粥样化，引起远端的毛细血管缺血坏死而破裂出血，血液流至底蜕膜层与胎盘之间，形成胎盘后血肿，从而进一步导致胎盘与子宫壁分离，形成胎盘早剥。 血浆白蛋白水平降低可导致蜕膜水肿，使得其与子宫壁 之间的黏附力减弱，使胎盘更易于从子宫壁剥离，从而 发生胎盘早剥。 妊娠期高血压疾病患者全身小动脉痉挛性收缩，损伤血管内皮，导致凝血与纤溶的失衡 ，胎盘滋养细胞的肝素表达增强，出现慢性弥漫性血管内凝血(DIC)。 全身小动脉痉挛性收缩，还可以引起胎盘缺血缺氧，使大量的破碎绒毛进入母体循环，这种滋养细胞在经过肺循环时被溶解后可以释放出大量凝血活酶，而导致凝血功能的障碍。 并发胎盘早剥、出血性休克等，则发展为急性DIC 。 HELLP综合征是妊娠期高血压疾病的严重并发症； 以溶血、肝酶升高及血小板减少为特点； 可并发肺水肿、胎盘早剥、产后出血、DIC、肾功能衰竭、肝破裂等。 剖宫产在控制妊娠期高血压疾病的发展等方面起了重大作用，但剖宫产率绝对上升的同时，母亲相对危险性也增大，围生儿死亡率并未绝对下降，且重度妊娠高血压疾病剖宫产后2小时出血量及产后产妇感染率均明显高于阴道分娩。 控制和治疗妊娠高血压疾病的手段越来越多，阴道分娩较剖宫产更具优越性。 胎儿娩出后阴道多量流血 失血性休克 不同原因表现也不同。 无原因的胎心率改变，同时伴有临产先兆； 子宫张力高； 阴道持续少量流血； 血性羊水； B超特征表现：胎盘后血肿。 重度子痫前期患者伴严重低蛋白血症、蛋白尿、水肿，甚至有腹水，胎盘位 于宫底宫角处且早孕时有不明原因阴道出血者，应高度警惕胎盘早剥可能性。 出血 微血管栓塞引起脏器功能障碍 循环功能障碍——休克 微血管病性溶血性贫血 实验室检查：血小板计数 100x109/L；纤维蛋白原 1.5g/L；D-二聚体（+）；凝血酶原时间延长3秒以上；纤维蛋白降解产物（FDP） 40～80ug/ml；血浆鱼精蛋白副凝固试验（3P试验）可预测DIC不同阶段。 临床症状不典型，表现多样化，主要表现为：不适感(90%)，右上腹部疼痛(65%)，恶心、呕吐(36%)，头痛(31%)，视觉异常(10%)，出血(9%)及黄疸(5%)等。 90%有右上腹或上腹部肌紧张、轻压痛，部分患者有显著的体重增加和水肿。 实验室检查：血管内溶血、肝酶升高、血小板减少。 针对出血原因，迅速止血 补充血容量，纠正休克 防治感染 积极处理第三产程是防止产后出血的关键 ： 头位胎儿前肩娩出后、胎位异常胎儿全身娩出后、多胎妊娠最后一个胎儿娩出后，预防性应用缩宫素； 胎儿娩出后（45-90 s）及时钳夹并切断脐带，有控制的牵拉脐带协助胎盘娩出； 胎盘娩出后按摩子宫。 介入放射治疗治疗PPH成功率为86% 子宫切除：严重PPH一旦保守治疗失败，应及时切除子宫抢救孕产妇生命。循证医学证据显示主动子宫切除优于被动子宫切除。 子宫切除的指征 目前没有公认的标准，国内学者推荐： 严重的失血性休克≥30分钟 各种止血措施应用后仍持续出血 出现DIC 中央性前置胎盘、胎盘植入难以控制的出血。 产科切除子宫之前要做到 切除子宫是不是唯一的方法？ 切除子宫之前是否用过其他的保守方法？ 沟通→沟通→沟通。为什么？子宫切除后是不可逆的。 产科子宫不能随便切，但该出手时要出手。 产后出血手术干预小结 子宫血管结扎→首选的保守手术。 低置胎盘且局部压迫有效者→宫腔纱条填塞术。 宫缩乏力→子宫压迫缝合术。 术后出现的产后出血→子宫动脉栓塞。 难治性产后出血→多种方法联合，必要时切子宫。 抗凝治疗：多主张在早期、高凝期用肝素治疗，可阻断DIC的发展。 补充凝血因子：输新鲜血或冰冻血浆，1升的冰冻血浆含纤维蛋白原3g。直接输纤维蛋白原3-6g，或补充血小板悬液与其他凝血因子。 纤溶抑制剂：应用意见不一，多认为在肝素化与补充凝血因子的基础上应用。 纠正休克：积极开放静脉通道，补充血容量，输新鲜血。及时终止妊 娠：其预后与处理的及时密切相关，因此一旦确诊，应立即终止妊