新护理病历书写0621资料.pptVIP

全部用蓝黑墨水、碳素墨水笔书写 不再使用白天用蓝黑、晚上用红笔的书写方式 总结24小时出入量填写在两道蓝线内 不再使用两道红线内。 第三节 护理记录单 第三节 护理记录单 护理记录使用范围 1、病危患者 2、病重患者 3、急：有病情变化 （1）急诊病人 （2）生命体征不平稳，采取治疗或护理措施 （3）用药后出现不良反应 （4）情绪异常：有自杀倾向 （5）主诉疼痛、胸闷、气急，病人发生呕血、呕吐、便血、便秘、腹泻等采取治疗或护理措施 （6）其他：病情随时有变化可能会造成患者生命危险或导致医疗纠纷的未包括范围不配合 4、有医嘱 （1）多功能心电监护 （2）记24小时出入量 5、评估到有意义的主客观资料的改变时需记录，并记录相应采取的护理措施，持续观察记录至问题结果。如发热 护理记录使用范围 第三节 护理记录单 1、以表格式记录为主，文字记录为辅，两者不必重复 2、正确使用护理评估工具，首次评估有问题，护理记录中需体现，评估至正常 3、描写要量化，有客观数据，如疼痛评分（与病人实际表现相符）、腹痛、便血与呕血病人须有血压、脉搏记录 4、生命体征按实际测量时间记录 第三节 护理记录单 记录要求 第三节 护理记录单 记录要求 5、特殊用药、治疗记录与病情变化相符，如血管活性药物、低钾病人补氯化钾、输血、PICC置管等，药物记录要有浓度和剂量的描述