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再谈混合痔PPH术 武威市中医院肛肠科 刘刚 一、混合痔概述 痔疮（hemorrhoid）是最常见的肛肠疾病，好发于中老年人，但该病在其他年龄段的人群中也有一定的发病率。痔疮的病因尚未完全明确，与多种因素有关，目前主要有两种学说，即肛垫下移学说和静脉曲张学说。 静脉曲张学说 痔疮是直肠粘膜和肛管皮肤下直肠突出而引起的曲张静脉丛淤血、及扩张而引起的柔软静脉团，并因此而引起的出血、栓塞或团块突出。 是血管本身的病变。 肛垫下移学说1 肛垫下移学说是上世纪70年代逐渐发展起来的有关痔的成因的一种学说。该学说以为，在人体直肠末端左侧和右前位及右后位各有一个由窦状血管、黏膜下肌、结缔组织等组成的肛垫组织，能感受直肠内的气体、液体等物质。某些原因（如腹压增高）使肛垫内的结缔组织和黏膜下肌遭到破坏而松弛、断裂，肛垫失去支持而下移，脱出肛门而为痔疮。 肛垫下移学说2 简单地讲，肛垫是人体的一种正常组织，由于一些不良因素的作用使肛垫向下移位而成为痔。肛垫学说从理论上说明人人都有发生痔疮的可能，科学地阐释了痔脱出的机理。 痔的近代概念 痔不是曲张的静脉，而是血管垫，不能认为是一种病。 只有肛垫组织发生异常并伴随症状时，才称为是痔病。 只有痔病才需要治疗，治疗的目的是消除症状。 痔的定义 痔的近代概念认为：痔是直肠下段的唇状肉赘或称为肛垫，是每个人皆有的正常结构。 中华医学会定义：痔是肛垫病理性肥大、移位及肛周皮下血管丛血流瘀滞形成的团块。 什么是PPH手术 又称吻合器痔上黏膜环切术 是建立在肛垫学说基础上的，运用吻合器治疗环状脱垂痔的新技术。强生公司与意大利学者Dr.Antonio longo合作，于1993年成功研制了一种专门用于治疗Ⅱ-Ⅳ度重痔。国内自2000年开展来，已有数万患者成功接受了该项手术，远期效果良好。 PPH手术的机理 PPH的原理为： ①保留肛垫及齿状线的完整，使术后疼痛明显减轻。 ②痔脱垂症状减轻甚至消失。 ③阻断了支配痔组织的血供，控制出血症状 ④部分残留的外痔术后可萎缩 手术适应症和禁忌症1 中国PPH技术资格认证专家委员会在2011年8月修订PPH技术规范中提出PPH的适应症为： 1、理想的适应症：Ⅲ期及以下内痔； 2、一般适应症：Ⅲ~Ⅳ期内痔、反复出血的Ⅱ期内痔、直肠粘膜内脱垂； 3、相对适应症：伴有其它并发症或并发病的各期内痔、嵌顿性内痔、各型混合痔等； 手术适应症和禁忌症2 4、扩大适应症：直肠脱垂、直肠息肉、直肠阴道瘘、局限性直肠溃疡或局限性出血性直肠炎，功能性出口梗阻性便秘之直肠前膨出症、直肠粘膜内脱垂等。 手术适应症和禁忌症3 手术禁忌症： 1、直肠肛管过度纤维化、直肠肛管狭窄者及直肠粘膜的化脓性感染。 2、妊娠妇女、儿童、有顽固性便秘，盆腔肿瘤、门静脉高压症，布一卡综合症或不能耐受者；老年高血压患者。 3、既往行PPH手术 内痔程度分级 Ⅰ期 ：有显著的痔血管及出血，没有脱出Ⅱ期： 脱出，能自行复位Ⅲ 期：脱出，需手法复位Ⅳ 期：长期脱出，手法不能复位 PPH术前准备 1、心理准备：向患者讲解基本的生理、解剖知识，向患者及家属详细交待病情，介绍PPH原理，对术中、术后可能出现的情况做详细说明，消除患者及家属的顾虑。 2.? 术前检查：血常规、凝血功能检测、心电图、胸片等；3、肠道准备：术日晨清洁灌肠； PPH手术操作要点 1、麻醉：推荐腰麻或骶麻，也可采用低位硬膜外麻醉 2、体位：折刀位或截石位，肛门括约肌要确保松弛； 3、扩肛，适度扩肛，将PPH手术配套的透明环形肛管扩张器（CAD33）的内芯插入肛管，向3、6、9、12点位四个方向扩肛，取出内芯，套上透明肛镜，再轻柔插入肛内。 PPH手术操作要点 4、固定透明圆形肛镜于肛缘，以充分显露痔上粘膜。 5、荷包缝合：在齿状线上约4cm 处，用2-0进口缝线或国产7号丝线通过旋转缝扎器顺时针做粘膜下荷包缝合，一般以6-8针为宜； PPH手术操作要点 6、紧线：将吻合器头旋开至最大位置，并将头部导入至荷包线之上，将荷包收紧并打结，用钩线器将荷包线在3、9点位吻合器侧孔中拉出。 7、旋紧：止血钳钳夹荷包线尾端，适度牵拉，旋紧吻合器，打开保险阀。 PPH手术操作要点 8、击发：击发吻合器后握紧手柄，静待30秒。将吻合器旋开移出，检查切除粘膜的完整性。 9、止血：仔细检查吻合口，遇有活动性出血的部位用可吸收线缝扎止血。 传统手术 VS PPH 1 传统手术 VS PPH 2 * * 透明塑料圆形肛镜 肛管扩张器 右图为在齿状线上2-4CM做一粘膜下荷包缝合 右图为旋开吻合器钉转头深入到荷包线上端。 吻合后图片 切下组织 术前 术后 注意事项： 1、粘