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腰椎骨折临床路径 (2015年版) 一、腰椎骨折（含下胸椎）临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为腰椎骨折（ICD-10：M47.1↑ G99.2*） 行腰椎后路减压或不减压闭合复位+植骨内固定术(ICD-9-CM-3:81.02-81.03) （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-骨科学分册》《外科学》 1.病史：有明确的外伤史。 2.体征：出现胸腰部强迫体位，双下肢肌力下降，甚至大小便功能障碍等阳性体征。 3.影像学检查发现胸腰椎骨折，椎体高度丢失50%，有椎管占位或没有椎管占位。 （三）治疗方案的选择及依据。 根据《临床诊疗指南-骨科学分册》《外科学》 1.胸腰椎骨折，椎体高度丢失50%或有椎管占位。 2.保守治疗无效或对以后功能影响大而选择手术治疗。 （四）标准住院日为7-15天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：M47.1↑G99.2*腰椎骨折疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 3.病情需手术治疗。 （六）术前准备3-5天。 1.必须的检查项目： （1）血常规、尿常规、血型; （2）肝肾功能、电解质、血糖、血沉、c反应蛋白； （3）凝血功能; （4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （5）胸片、心电图； （6）胸腰椎正侧位片、CT和MRI。 抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》执行。 （八）手术日为入院第4-6天。 1.麻醉方式：椎管内麻醉或全麻或局麻＋强化或全麻。 2.手术方式：腰椎后路减压或不减压闭合复位+植骨内固定术。 3.手术内植物：钉棒系统及各种植骨材料。 4.输血：视术中情况而定。 （九）术后住院恢复5-11天。 1.必须复查的检查项目：胸腰椎正侧位片。 2.术后处理： （1）抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》执行； （2）术后镇痛：参照《骨科常见疼痛的处理专家建议》； （3）激素、脱水药物和神经营养药物； （4）部分患者可根据病情给予抗凝治疗； （5）术后康复：支具保护下逐渐进行功能锻炼。 （十）出院标准。 1.体温正常，常规化验指标无明显异常。 2.伤口情况良好：引流管拔除，伤口无感染征象（或可在门诊处理的伤口情况），无皮瓣坏死。 3.术后复查内植物位置满意。 4.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。 （十一）变异及原因分析。 1.内植物的选择：由于病情不同，使用不同的内植物，可能导致住院费用存在差异。 胸腰椎骨折临床路径表单 适用对象：第一诊断为腰椎骨折（或下胸椎骨折）（ICD-10：M47.1↑G99.2*） 行腰椎后路减压或不减压闭合复位+植骨内固定术(ICD-9-CM-3:81.02-81.03) 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日7-15天 时间 住院第1天 住院第2天 住院第3天（术前日） 主 要 诊 疗 工 作 询问病史及体格检查 完成病历书写 开化验单及相关检查单 上级医师查房与术前评估 上级医师查房 根据化验及相关检查结果对患者的手术风险进行评估，必要者请相关科室会诊 上级医师查房 继续完成术前化验检查 完成必要的相关科室会诊 行术前讨论，确定手术方案 完成必要的相关科室会诊 完成术前准备与术前评估 签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书 向患者及家属交待病情及围手术期注意事项 重 点 医 嘱 长期医嘱： 骨科护理常规 二级护理 普食 生理盐水250ml+氯洛昔康16mg 静脉滴注 qd 生理盐水100ml+奥美拉唑40mg静脉滴注 临时医嘱： 血常规 尿液分析 凝血功能 血型 肝功能A 肾功能 电解质 血糖 血沉 c反应蛋白 感染性疾病筛查 胸片 心电图 胸腰椎正侧位片 腰椎CT ○腰椎MRI 金额 23.36 57.82 15 46 137 15 92 63 40 20 11 20 145 84 27(42) 144 229 560 长期医嘱： 骨科护理常规 二级护理 普食 生理盐水250ml+氯洛昔康16mg 静脉滴注 qd 生理盐水100ml+奥美拉唑40mg静脉滴注 临时医嘱： 金额 23.36 57.82 长期医嘱： 骨科护理常规 二级护理 普食 生理盐水250ml+氯洛昔康16mg 静脉滴注 qd 生理盐水100ml+奥美拉唑40mg静脉滴注 临时医嘱： 术前医嘱： 明日在会诊麻醉下行 腰椎（或下胸椎）后路减压或不减压闭合复位+植骨内固定术 术前禁食水6小时 头孢呋辛皮试：（） ○配血 ○一次性导尿包 金额 主要 护理 工作 □介