新评审标准评审方法及(医院感染管理)毛晓清分析报告.ppt

运用质量管理工具 全面质量管理(TQM)及七种工具 全面质量管理 通过PDCA完成全面质量管理活动 收集和分析质量数据 分析和确定质量问题 控制和改进质量 提升改进能力和水平 七种工具运用于整理和分析数据 检查表——集数据 帕累托图——抓重点 鱼骨图——追原因 直方图——显分布 图表——找异常 散点图——看相关 层别图——作分析研究 PDCA执行与七种工具 寻找问题—PDCA实施基础及评审要素 人：操作者、服务者、家属：医务各级人员（上岗证）、授权、岗位职责、培训、考核 机：设施、设备、消防：运行状况、维护保养、设备安全 对结果影响因素的考察、（校准、质控、比对）、专人负责、管理登记、记录、存放位置等 料：药品、血液、耗材、物资：采购、产品证书和厂家资质、效期管理、储存管理、质量管理、材料流向追溯、使用、财务管理、记录、应急物资管理 法：法律法规、规章制度、操作常规流程、诊疗指南：各种技术准入、制度及同一性、能力、制度执行、措施保障 记录、监管、改进、病人知情权 环：环境、环节：药品储存环境（药库、药房、病房）温湿度和安全监控、防火防盗、病房环境、院感、生活区与工作区、禁烟 现场检查基本方法及流程 多种方式追踪检查1 现场查看 如设备运行状态、维护和校准记录，科室布局，消毒条件，标志与警示，抢救车药品耗材和备用药品管理医生护士诊疗操作等 员工访谈 资质与授权，培训情况，制度、规定，指南等的知晓程度（药品不良反应处理、抗菌药应用、超说明书用药等有关规定，危急值有关规定），应急演练与能力，急诊科医师的气管插管的掌握程度，科室质量指标。 多种方式追踪检查2 患者访谈 知情同意，接受健康教育、诊治风险防护，服药、营养、出院指导 查阅资料 制度、岗位职责、流程和sop（院科两级制度是否一致），终末病历和运行病历，会议记录，操作记录，交接本，授权文件，申请单与报告单，不良事件等的分析报告与整改记录 技能考核 急诊科医生应熟练掌握心肺复苏、护士给药操作 细则标准类别 现场观察和访谈 现场观察和访谈 现场查看：设施、设备及使用情况，应符合逻辑，如手卫生依从性：洗手液、速干手消毒剂的使用量；单人间隔离：床单位使用率等。 现场察看和访谈的内容与侧重点：不同部门应不同。 能使用质量管理工具改进医院感染的预防与控制工作。 自查、主管部门检查落实应协调一致。 * 评价方法 评审方法 调查访谈 追踪检查法 查询 资料 实地 访视 运用PDCA方法 体现质量持续改进 以查找问题为基本方式。检查全面很广，要求覆盖90%以上的科室。 看、问、听、查、追，见什么问什么，听到什么问什么、问什么查什么，查什么追什么 点 线 面 设计追踪路线—如后勤设备设施 门诊、急诊、及临床科室—个案追踪 质量建设与持续质量改进—系统追踪 文档审查—注重原件和体系问题 安全目标—大范围提问和现场检查 记录所有问题，对照标准，共同进行结果判定 追踪检查法 追踪检查法 追踪检查法 追踪检查法 评审专家以患者和评审者双重身份，评价医院系统性的服务品质 通过患者个案追踪和医院系统追踪考察医院各个部门的服务是否规范、各个环节衔接是否紧密各个部门的协调配合是否到位、服务流程是否顺畅高效，是对医院整体服务能力的综合考验 个案追踪：从病人到医院：急诊-住院-手术-术后恢复-出院等各个环节服务与流程是否合理、有效。 系统追踪：侧重规章制度、医院感染控制措施、临床路径等文件的执行力，从而评价医院的各管理系统是否健全、配套。 个案追综-通常选择接受多部门或复杂的医疗服务的患者 感染控制 Infection Control ? ? ? 药物管理 Medication Management ? ? ? 数据应用 Date Use ? ? 环境安全 Environment of Care ? ? ? ? 其他 Other ? ? ? 评价者Surveyor 病人 Care Recipient ?个案追踪的标准评估机会 ? 对某些特定的管理标准进行专项追踪检查，如质量指标应用、药物管理、感染控制等，考察在这些领域中医院管理的整个过程 追踪检查法 D B C A 做您所说的 记录您所做的 记录应科学、规范 记录应符合逻辑，经得起推敲 循证医学 护理院感组 手术室、消毒供应中心、烧伤科、ICU、血透室、内镜室、血液科等 E—不适用：根据医院功能任务，上级行政部门未批准或不同意设置的项目 评审表示方式 评审采用A、B、C、D、E 5档表示方式 一、基本标准项目 适用于所有