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休克(Shock) 广州医科大学第一临床学院急诊医学教研室 赖荣德（lairongde@163.com） 教学号：1031624 思考题？ 何为休克？ 休克有哪些表现？怎么诊断？ 休克的处理原则是什么？ 休克处理的近期目标有哪些？ 低血容量性休克怎么处理？ 过敏性休克该如何处理？ 感染性休克早期目标治疗指哪些？ 控制性液体复苏的目标和注意事项？ 一、概念 各种致病因素作用引起的有效循环血容量急剧减少，导致器官和组织微循环灌注不足，致使组织缺氧、细胞代谢紊乱和器官功能受损的综合征 The clinical picture may be cryptic(隐藏的) or obvious It is thought that shock constitutes approximately 1% of all ED visits The mortality rate exceeds 20% for patients across all categories of shock (一)按病因分类 低血容量性休克（含创伤或失血性休克） 心源性休克 感染性休克 过敏性休克 神经性休克 …… 低血容量性休克 心源性休克 感染性休克 过敏性休克 神经源性休克 (二)按照休克的始动发病学环节分类 低血容量性休克（hypovolemic shock） 心源性休克（cardiogenic shock） 分布性休克（distributive shock） 梗阻性休克（obstructive shock） Normal 范畴 (三)按血流动力学特点分类 高排-低阻型休克：血流动力学特点是总外周阻力降低，心排出量增高，血压稍降低，脉压可增大，皮肤血管扩张或动-静脉吻合支开放，血流增多使皮肤温度升高，又称暖休克，多见于感染性休克的早期 低排-高阻型休克：血流动力学特点是心排出量降低，总外周阻力增高，平均动脉压降低可不明显，但脉压明显缩小，皮肤血管收缩，血流减少使皮肤温度降低，又称冷休克，常见于低血容量性休克和心源性休克 低排-低阻型休克：血流动力学特点是心排出量降低，总外周阻力也降低，故收缩压、舒张压和平均动脉压均明显降低，实际上是失代偿的表现，常见于各种类型休克的晚期阶段 按血流动力学分类 三、病理生理机制 四、休克的发展分三期 五、临床表现 休克代偿期：表现为精神紧张或烦躁、面色苍白、手足湿冷、心动过速、换气过度等。血压可骤然降低，也可略降，甚至可正常或轻度升高，脉压缩小。尿量正常或减少。此期如果处理得当，休克可以得到纠正；若处理不当，则病情发展，进入休克抑制期 休克抑制期：出现神志淡漠、反应迟钝、神志不清甚至昏迷，口唇发绀、冷汗、脉搏细数、血压下降、脉压更小。严重时，全身皮肤黏膜明显发绀，四肢湿冷，脉搏不清、血压测不出，无尿，代谢性酸中毒等。皮肤黏膜出现瘀斑或表现为消化道出血，提示已进展至DIC阶段。如出现进行性呼吸困难，严重低氧血症，可能并发ARDS 休克指数（SI）临床意义 SI＝脉率/收缩压（mmHg) 评估循环血量（失血量） 正常值：0.45～0.5（1） 循环血量不足↓↓ SI1休克存在 失血 SI1休克存在 失血估计： 当SI＝1 丢失约20～30％血容量（1000ml） 当SI＝2 丢失约30～50％血容量（1000～2000ml） 疑似休克病人的接诊 问：询问病史了解意识，心、脑、肾灌注？ 看：病人表情、肤色及呼吸，酸中毒？ 触：脉搏及肢端温湿度，末梢循环？ 听：心音强弱（心缩力、 心排量）和肺呼吸音 七、辅助检查 八、诊断标准 具有休克的诱因 意识障碍 脉搏＞100次/分或不能触及 四肢湿冷、胸骨部位皮肤指压阳性（再充盈时间＞2秒）；皮肤花斑、黏膜苍白或发绀；尿量＜0.5ml/(kg·h)或无尿 收缩压＜90mmHg 脉压＜30mmHg 原有高血压者收缩压较基础水平下降30％以上 凡符合①、②、③、④中的两项，和⑤、⑥、⑦中的一项者，即可诊断 九、鉴别诊断 体质性低血压： 又称原发性低血压，常见于体质瘦弱者，女性多见，可有家族倾向 一般无自觉症状，多在体检中发现 收缩压可仅为80mmHg 少数患者可出现疲倦、健忘、头昏、头痛，甚至晕厥 也有出现心前区压迫感、心悸等表现 上述症状也可因慢性疾病或营养不良引起，无器质性病变表现，心率不快，微循环充盈良好，无苍白和冷汗尿量正常 体位性低血压： 因体位改变引起的低血压，常见从平卧位突然转变为直立位或长久站立所致 严重的体位性低血压可引起晕厥 体位性低血压可以是特发性的，也可为继发性，前者可能为自主神经功能失调，后者可继发于某些慢性疾病或药物影响 休克与昏迷 昏迷（coma）是各种病因引起脑功能发生高度抑制的病理状态 休克可以昏迷，但昏迷不一定有休克 不同类型休克的鉴