急性有机磷农药中毒临床诊治规范教案分析.ppt

急性有机磷农药中毒 临床诊治规范 一、规范制定背景 农药中毒在我国的现状 县级水平农药中毒占死因第二位，农村地区占死因首位 相当AOPP患者到达医院已失去抢救机会 基层医疗单位缺乏规范诊疗抢救程序 大医院AOPP患者少见，而基层医院AOPP多见,但缺乏技术 应用阿托品为主抢救AOPP技术、 胆碱酯酶复能剂的临床应用欠规范 阿托品缺乏抗N样受体作用和抗中枢治疗作用， 阿托品用量不易正确掌握，副作用大、病程长，护理繁琐、费用大、治愈率底，病死率高， 阿托平的不适当应用导致死亡者高达67.8％， 一、规范制定背景 国外AOPP临床救治预案 2002年Michael Eddleston等在Sri Lanka北部中央省开展了AOPP临床救治的循证医学研究 主要通过预案对AOPP进行规范化治疗 强调对病情进行详细观察记录调整阿托品用量 对洗胃术、呼吸道管理、危重症处理、并发症防治、肟类复能剂应用、地西泮的应用等进行了规范 问题：仍未摆脱阿托品所带来的问题 一、规范制定背景 盐酸戊乙奎醚（长托宁）临床特点 能同时作用于外周和中枢神经系统的优点 能同时作用于M、N样受体 对M受体亚型 选择性 治疗的安全性 半衰期长，使临床用药、病情观察、护理更简便、易行 长托宁取代阿托品的必然性 一、规范制定背景 AOPP传统疗法与新技术 阿托品抢救治疗AOPP思维定势 为了尽快控制AOPP紧急状况而忽视阿托品带来的毒副作用 对血液净化技术、肟类复能剂、安定等应用临床理解不到位 对新药性能的陌生不敢大胆在临床应用 由于担心AOPP的急危状况不能控制而将阿托品与长托宁混合应用而干扰新药临床性能观察 二、长托宁抢救AOPP技术 是指以长托宁、氯解磷定为主要治疗药物 规范洗胃、血液灌流等技术 呼吸道管理和基础生命支持 改善和平衡内环境 强调院前及院内急救措施 三、AOPP的诊断与病情评估 诊断 病史：明确的中毒病史 症状：M样、N样和CNS症状； 实验室检查：AchE活力测定 病情分级：轻、中、重三级 每一级诊断必须包含： （1）临床症状 （2）全血AchE活性程度。 AOPP 有机磷农药中毒症状与体征 混配农药中毒的诊断要点 病史：应尽量将毒物瓶及商标说明找到，以便了解毒物性质等。 临床表现及体征：如病人除有AOPP的临床表现外，还有明显紫绀、尿道刺激症状、血尿等，还应考虑有否有机氮类农药—杀虫脒中毒等。 毒检结果。易与有机磷农药混配的农药有：氨基甲酸酯类（呋喃丹、西维因、涕灭威等）、拟除虫菊酯类（溴氢菊酯（敌杀死）、杀灭菊酯（速灭杀丁）等）和有机氮类（杀虫脒、双甲脒和去甲双甲脒）等。这些农药中毒与AOPP的主要鉴别要点除病史和临床表现不同外，后者体表或呕吐物一般有蒜臭味，而其它类农药一般无蒜臭味。 三、AOPP的诊断与病情评估 AOPP病情评估： (1) 一般情况下胆碱酯酶活力与中毒程度相一致 (2) 早期中毒症状重患者，应以临床症状作为用药依据，抓住最佳抢救时间 (3) 后续治疗中应以临床症状和胆碱酯酶活力评估病情 目前国内最为简便的胆碱酯酶快速测试法也需20分钟后才能得出结果。 胆碱能危象和急性肺水肿状态下导致的严重酸中毒也影响胆碱酯酶测试结果。 四、口服中毒的洗胃、导泻与肠道通畅 洗胃注意点： 在生命体征稳定及基础生命支持下进行 常用洗胃液有清水、碳酸氢钠溶液与高锰酸钾溶液。 必须应用电动洗胃机洗胃 每次注入水量原则不超过300ml 洗胃程度以洗出液清并且无农药味为止，洗胃用水总量原则上不应少于20000ml 在未明确有机磷农药种类时应用清水洗胃是安全的 洗胃结束后可经洗胃管灌入医用炭，并再灌入20％甘露醇250ml导泻 遵循“先吸后注、快进快出，进出一致”的原则。 洗胃后绝对不能拔除胃管，以便随时观察出血情况，并可从胃管灌入局部止血药； 洗 胃 通常彻底洗胃的指标为： 用清水洗胃时，洗出液清澈，无农药气味； 用高锰酸钾溶液洗胃时，洗出液清澈、无味，其颜色与进胃时的颜色一致，即紫红色； 有些有机磷农药如敌敌畏存在胃肠－血－胃肠循环，故应定期反复洗胃。首次洗胃液总量约需2万至3万毫升，对重症病人需保留胃管，以后每2～4小时洗胃一次，每次1千至5千毫升，直至上述标准为止。 口服AOPP者呕吐物带血或咖啡色样物或插入胃管后发现胃出血时，只要全身情况允许，原则上均应洗胃。因胃出血而放弃洗胃往往得不偿失，但胃出血时洗胃要注意：①应降低洗胃液的温度，用冷水甚至4℃的冰水配制洗