脊髓损伤的护理查房教案分析.ppt

查房目的 病史介绍 病人介绍 基本资料：患者，朱光琴，女性，59岁，因外伤后颈部疼痛伴四肢活动受限4小时余于2月12日18:41入院。 现病史：患者于2014年2月12日15时左右，不慎摔倒，面部着地，当时即感觉颈部疼痛，活动受限，伴四肢麻木活动不能，大小便未解，急送入我院。 望闻问切 生命体征：T36.5℃ P76次/分 R21次/分 Bp182/95mmHg。 望闻切诊（神色、形态、语声、气息、舌象、脉象）：神清，动作反应可，面色少华，呼吸平稳，发育正常，体型正常，舌质暗红、苔薄白、脉弦。查体合作，对答切题，言语清晰。头颅外观无畸形、双眼睑无肿胀，结膜无充血，巩膜无黄染，双瞳孔等大，光反射灵敏。 专科检查 脊柱生理弯曲存在，颈部疼痛肿胀，局部压痛、叩击痛（+），活动受限，屈伸不能，双上肢活动不能伴麻木，肌力约II级；双下肢活动受限伴麻木，肌力约III级，面部上唇部见３×２cm2皮肤擦伤，末梢血运及感觉未见异常。 辅助检查： 头颅 CT+颈部CT示：脑实质未见明显异常，颈椎椎管骨性占位； 颈椎MRI示：C2-T2水平脊髓损伤，C3-T2椎体后纵韧带增厚、钙化致椎管狭窄。 CT MRI 诊疗计划 1、绝对卧床休息，给予颈部支具制动 2、一级护理，心电监护，密切观察生命体征 3、给予甲基强的松龙冲击治疗，复方甘露醇、长春西汀及奥美拉唑注射液静滴以消止痛肿、活血化瘀及保护胃黏膜 4、畅情志、调饮食、避外邪、防外感 5、中药内服，以消肿止痛、活血祛瘀为主，予大成汤活血化瘀、舒经通络。 中医辨证 祖国医学认为外力致局部骨断筋伤，经脉横断，骨伤累及气血，血溢脉外，压迫脊髓，脊髓损伤，故四肢活动不能，伴大小便障碍，骨伤累及气血，瘀阻不通，气伤痛，行伤肿，不通则痛，故有肿胀疼痛，为气滞血瘀之证。 定 义 脊髓损伤(spinal cord injury)是指由于外界直接或间接因素导致脊髓损伤，在损害的相应节段出现各种运动、感觉和括约肌功能障碍，肌张力异常及病理反射等的相应改变。脊髓损伤的程度和临床表现取决于原发性损伤的部位和性质。 脊髓的结构 脊髓的结构 脊髓的功能 脊髓损伤病因 临床特征 Barthel指数评定内容及方法 护理问题与措施 2.12 18:41 Ｐ1 疼痛:与骨断筋伤,气滞血瘀,脊髓损伤有关 Ｉ1 1:绝对卧硬板床休息 2:必要时遵医嘱给予止痛剂 3:予心理疏导，指导病人放松或想象,与患者进行沟 通,使其转移对疼痛的注意力 2.12 21:00 01 患者疼痛症状较前稍缓解 护理问题与措施 2.12 20:00 Ｐ2生活自理能力缺陷：与肢体活动障碍有关 Ｉ2 1:协助患者进食、排便及个人卫生等生活护 理 2:为患者创造安静、整洁、舒适的病房环境 3:加强巡视，从生活上关心体贴病人，以理 解宽容的态度主动与病人交往，了解生活 所需 2.13 15:00 0 2 患者在护理人员的协助下能满足生活所需 护理问题与措施 2.13 15:30 Ｐ3 焦虑：与对疾病的知识缺乏、担心预后有关 Ｉ3 1:耐心倾听病人述说，与患者沟通交流，开导劝慰， 避免焦虑导致气机运行阻滞，脉络不通 2:保持良好的情志，使脏腑气血功能旺盛，促使疾病 痊愈 3:向患者及家属介绍同种病治疗成功病例，缓解其焦 虑情绪 2.15 16:00 0 3 患者焦虑情绪减轻，配合治疗和护理 护理问题与措施 2.12. 20:30 Ｐ4 潜在并发症：感染 　与保留导尿有关 Ｉ4 1: 保持会阴部清洁卫生，每日会阴擦洗Bid，大小便 污染时及时清洗，动作轻柔。 2: 妥善固定导尿管的位置,以防尿液逆流至膀胱引起 感染 3:多饮水，4000ml／d，训练膀胱的反射排尿功 能 2.15 10:00 0 4 患者未出现潜在并发症 护理问题与措施 2.12. 20:30 Ｐ5 有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床皮肤受压有关 Ｉ5 1:减轻骨突出部位受压，可在头、肩部放置垫圈 　　2:定期按摩全背或受压处，在保持头肩部制动的同时 臀部可使用Ｔ型枕左右支 　　3:改善全身的营养状况，做好皮肤护理，保持皮肤的 　　　清洁和干燥 4