化脓性性脑膜炎要点分析.ppt

化脓性性脑膜炎 主讲人：黄循斌 思考题 “发热、惊厥半天”入院。24小时内脑脊液常规细胞总数251770×106/L、多个核细胞百分比67%、无凝块、脑脊液颜色血样、白细胞总数1770×106/L；同期外周血血常规红细胞4.96×1012/L、白细胞12.0×109/L。 概述 定义：化脓性细菌从血液进入脑膜引起的颅内化脓性感染。 败血症中25%会并发化脓性脑膜炎。 存活者中神经系统后遗症的发生率高（≥50%） 病 原 学 GBS（B族溶血性链球菌、无乳链球菌） G-杆菌（特别是含K1抗原的大肠埃希菌） 李斯特菌 5% 开放性中枢神经系统畸形及留置引流装置（脑室腹腔分流）的患儿中葡萄球菌感染（金黄色葡萄球菌及表皮葡萄球菌）更为常见。 感染途径 1. 宫内感染：有孕母妊娠晚期感染史、羊水早破24小时以上或羊膜绒毛膜炎病史。 2. 产时感染：有产程中吸入被病原菌污染的产道分泌物或断脐不洁史。 3. 生后感染：多因密切接触者有呼吸道感染史。新生儿败血症、脐炎、皮肤感染史以及反复接受侵入性操作史。 临床表现 1. 一般表现：与败血症相似，但常表现更重。 2. 特殊表现 （1）容易激惹、突然尖叫。 （2）眼部的异常：目光呆滞、凝视。 （3）前囟紧张，饱满或隆起。 （4）骨缝进行性增宽。 （5）惊厥：可仅眼睑抽动或面肌小抽动；亦可阵发性面色改变，呼吸暂停。 并发症 1. 脑室膜炎： （1）脑室液细菌培养或涂片阳性，与腰椎穿刺液一致； （2）脑室液白细胞≥50×106/L，以多核细胞为主； （3）脑室液糖＜1.66mmol/L或蛋白质＞0.4g/L； （4）腰穿脑脊液已接近正常，但脑室液仍有炎性改变。 并发症 2. 硬脑膜下积液 （1）硬脑膜下腔的液体如超过2ml； （2）蛋白定量＞0.6g/L； （3）红细胞＜100×106/L。 并发症 3. 脑积水 脑脊液200~300ml 侧脑室脉络丛产生脑脊液→室间孔→第三脑室→中脑导水管→第四脑室→第四脑室中孔和侧孔→蛛网膜下腔→蛛网膜颗粒→颅内静脉窦和部分脊髓静脉 实验室检查 细菌培养：＜72小时，行血液和脑脊液培养；≥72小时，行血液、脑脊液、尿培养。 脑脊液检查 1）细菌培养阳性或涂片检菌发现细菌。 2）脑脊液常规及生化：①压力：＞110mmH2O；②外观：不清或混浊；③白细胞：超过20× 106/L，多核细胞为主。④蛋白：足月儿＞1g/L；早产儿＞1.70g/L，若＞6g/L，预后差。⑤葡萄糖绝对值低于1.5mmol/L或脑脊液葡萄糖水平必须与同一时间外周血糖水平比较低于0.5。 备注：单个核细胞为淋巴细胞和单核细胞，多核细胞主要为粒细胞 抗菌治疗 原则：药敏出来前抗生素治疗必须覆盖革兰阳性菌和革兰阴性菌，最后应根据药敏选择抗生素。 疗程：G+至少2周，G-杆菌少3周（或脑脊液阴性后2周，取长者） 特殊：金葡菌至少3周；脑脓肿至少4-6周；大肠杆菌感染，总疗程约4~6周 抗菌治疗 常见细菌及其敏感药物 （1）GBS：青霉素或氨苄西林。 （2）大肠埃希菌：氨苄西林或三代头孢。 （3）李斯特菌：氨苄西林。 （4）肠球菌：氨苄西林，耐药菌株选用万古霉素。 （5）耐甲氧西林的表皮葡萄糖球菌：选用万古霉素。 （6）金黄色葡萄球菌：万古霉素。 （7）耐药菌株：可以选用四代头孢或碳青霉烯类。 抗菌治疗 1. 氨苄西林：每次50~100mg/kg，q8h 2. 头孢噻肟：每次50mg/kg，q8h 3. 头孢他啶：每次50mg/kg，q8h 4. 美罗培南：每次40mg/kg，q8h（优化疗法） 5. 万古霉素：每次15mg/kg，q8h 备注：5剂后测血药浓度：测峰谷浓度（滴注完30min抽血测峰浓度，正常30~40μg/ml，下次给药前30分钟抽血，正常5~15μg/ml）。血清高峰水平＞40μg/ml容易发生耳毒性。 并发症治疗 （1）硬膜下积液：行硬膜下穿刺，每次放液不超过15～20ml，每日或隔日一次，至症状消失为止。有积脓者可注入抗生素。保守疗效不好者可手术治疗。 （2）脑室炎：侧脑室穿刺注入抗生素。 （3）阻塞性脑积水：行引流手术。 疗效评估 1.治疗48小时后（一般72小时）应该复查腰穿，若脑脊液正常，提示预后良好，第1次脑脊液正常后再治疗2周。 2.若复查脑脊液异常，提示预后不好，之后每周行一次腰穿，直至脑脊液正常后再治疗2周。 疗效评估 3.治疗至4周时，临床表现正常，血常规、CRP等提示细菌感染指标正常，血培养正常，但脑脊液仍异常者，可停药观察72小时，复查脑脊液，脑脊液细胞数较前下降，糖正常，可出院；若复查脑脊液，脑脊液细胞数较前升高，糖异常，再次按之前用药方案治疗。 预后评估 治疗2周后通过以下检查可发现并发症： （1）测量头围：每周2次，若头