病史回顾36副本解析.pptVIP

护理查房 病史回顾 患者、女、57岁，住院号：991745 2+月前因反复咳嗽咳痰20+年，加重1+月就诊于当地医院，行胸部CT检查示：左下肺周围型肺癌、头颅CT提示：脑内多发病变，考虑转移瘤可能性大入住我院呼吸科，左肺经皮肺穿刺物病理诊断为：左肺鳞癌。 病史汇报 患者因“1+天前患者无明显诱因感全身乏力不能正常行走及活动”于2014年2月7日平车入院，查体：T36.5℃ P86次/分 R18次/分 BP116/72mmHg。神志清楚，呼吸规则，言语无力、双瞳孔正圆等大，直径为2.5mm光反射稍迟钝，双下肢肌力Ⅱ级，双上肢肌力Ⅲ级。饮食、二便无异常。 病史汇报 入院于肿瘤内科护理常规，一级护理心电监护、辅查血常规、肝肾功、电解质、头颅核磁共振、胸部CT等。遵医嘱于低流量吸氧、20%甘露醇ivgtt脱水降颅压对症治疗。告知防止跌倒的注意事项、加强心理护理。 医疗诊断 左下肺鳞癌Ⅳ期肝转移 护理诊断 1、活动无耐力：与全身乏力有关。 2、有受伤的危险：与全身乏力，不能正 常活动有关。 3、生活自理缺陷：与四肢乏力有关。 4、有皮肤完整性受损的危险：与全身乏 力，长期卧床有关。 护理诊断 5、有感染的危险：与机体抵抗力下降有