ICD-10与病案首页的基本规范解析.ppt

ICD-10与病案首页的基本规范 上饶市立医院病案室 俞凤琴 一、ICD-10是什么？ICD-10对临床工作的意义 国际疾病分类（简称ICD-10）自产生到现在已有100多年历史，它在世界卫生组织和各成员国的关注和支持下得以不断的补充，完善，并成为国际公认的卫生信息标准分类。我国自1981年成立世界卫生组织疾病分类合作中心以来即开始了推广应用国际疾病分类第九次修订本的工作，并于1987年正式使用ICD-9进行疾病和死亡原因的统计分类，国际疾病分类的第十次修订工作始于1983年，世界卫生组织多次定期召开疾病分类合作中心会议及专家委员会会议，并通过世界卫生组织和成员国和地区办事处大量征求意见和建议，经过的十年的努力，四易其稿，终于在1992年至1994年先后完成并出版了《国际疾病分类》第十次修订本，简称ICD-10。 对临床工作的意义： （1）为医疗服务-医师相互参考，借鉴，提高 （2）为教学服务-实习医师必握基本技能和上级医师教学指导基础知识 （3）科研服务-医师科研总结的信息来源 （4）为医保服务—DRGS和PPS实施疾病费用控制 （5）为医疗机构管理服务—医疗信息统计上报 （6）评估医疗质量，医疗效率，管理效果，法律依据 设计临床路径方案，设计医疗费用监控，设计医疗质量监控，设计病案质量监控。 DRGs历史： 1980年美国最初研究“疾病诊断相关分组”为基础制定“预定额付款方式”，将传统的实报实销的“后付制”转变为“预付制”， DRGs是以ICD为依据的诊断相关分组,把患者病情和医疗消耗统一的病例分类系统，其目的是规范疾病诊断和编码，制定临床诊疗规范，建立科学病种成本核算系统，完善医疗质量监督机制。现在我们使用的就是北京市DRGS课题组研发的全国统一的最新版本的ICD-10编码.DRGS是目前各国医疗改革研究的重点,首页中主要诊断选择正确与否,直接影响DRGs分组,从而影响对医院临床能力评价和绩效考核结果.,手术、操作以及疾病分类和手术操作编码正确与否也可直接影响DRGs分组. PPS是DRGS为基础，预付费系统是在DRGS基础上对临床疾病、手术、操作等医疗服务进行真客观的评价，采用先评价、预付费。改变国家的后付款制为预付费制度。 1、ICD-10分类的基本原则： 根据疾病的重要程度分组：例急性重症胰腺炎K85.823 根据疾病发生频率分组：例急性咽炎J20慢性咽炎J31 不严重或发生频率低的疾病分类其他组 2、ICD-10的22章分类方法 根据病因分类：第一章传染病和寄生虫（A00-B99） 根据解剖部位分类：第二章肿瘤部位编码（C00-D48）恶性肿瘤(C00-C97),原位肿瘤(D00-D09),良性肿瘤(D10-D36),动态未定或动态未知肿瘤(D37-D48) 根据临床系统分类：第六章神经系统疾病(G00-G99) 根据症状，体征分类：第十八章症状，体征，临床和检验异常，不分类在他处者(R00-R99) 根据病理学分类：肿瘤形态学编码 3、章，节，类目，亚目和细目的归组方法： 章：第四章:内分泌，营养和代谢性疾病E00-E90 节：糖尿病（E10-14） 类目：胰岛素依赖性糖尿病E10 亚目：胰岛素依赖性糖尿病伴昏迷E10.0 细目——扩展码2型糖尿病E11.900（临床版已扩展到5位编码） 二、诊断填写 1．合理描述疾病，疾病分类仍欢迎传统方式填写疾病诊断，这与ICD-10强调病因分类相吻合。 疾病诊断完整性是极为重要的，根据ICD轴心，临床诊断要突出病因，解剖部位，病理和临床表现4个方面.病因清楚、解剖位准确、病理学明确。 （1）病因：细菌性、霉菌性、病毒性、外伤性、中毒性等等 （2）解剖部位：脑内恶性肿瘤在额叶、顶叶、颞叶、脑干、其他、未特指，左肺上叶、左肺下叶、左肾、右肾等等。 （3）病理：炎性、（特异性、非特异性、脂肪瘤、恶性淋巴瘤、腺癌、鳞癌等等 例：右肺中叶鳞状细胞癌、酒精性肝硬化、陈旧性左额叶脑梗塞 为使临床诊断被分类到最具特异性，诊断陈述应尽可能地富有信息（与ICD分组轴心有关） 例：腺病性肺炎----J12.000 呼吸道全胞病毒性肺炎—J12.100 肺炎杆菌性肺炎——J15.000 葡萄球菌性肺性肺炎——J15.200 其他病原未特指的肺炎：支气管肺炎——J18.000 坠积性肺炎——J18.200 大叶性肺炎——J18.100 2．临床表现或状态可以单独构成疾病诊断，如发热待查R50.9