神经外科麻醉教案解析.pptVIP

恩施州中心医院 麻醉科 第一节 麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响 脑灌注压CPP=平均动脉压MAP-颅内压ICP，其正常值约为100mmHg。正常生理状态下ICP基本恒定。正常人平均动脉压虽然会有变化，但脑血流量几乎是恒定不变的，这种现象称为脑血流的自动调节功能脑血流自动调节范围为MAP在50-150mmHg之间波动时 PaCO2和PaO2与CBF脑血流量的关系 2、脑代谢脑是机体代谢率最高的器官，脑代谢率（CMRO2）静息时脑平均耗氧量约为3ml/(100g·min),相当于全身耗氧量的20% 脑能量的来源主要依靠于有氧氧化提供能量，无氧代谢提供的少许能量无法维持脑组织代谢需要,因此脑组织对缺氧的耐受性极差。在脑的能量消耗中，其中约60%用于支持脑细胞的电生理功能，其余则用于维持脑细胞的稳态活动。 3、颅内压（ICP）　　是指颅内的脑脊液压力。正常人平卧时，腰穿测得脑脊液压力可正确反映颅内压变化，正常值为70～200mmH2O（0.68～1.96kPa）(5-15mmHg) 二、麻醉对脑血流量、脑代谢和颅内压的影响1、血管活性药物（1）单胺类血管活性药物这些药物一般不透过血脑屏障，对脑代谢、脑血流量无明显影响，但在血脑屏障受损或大剂量应用时，可对脑血流产生明显的影响 （2）控制性降压药物硝普钠硝酸甘油　当脑血流量自动调节功能受损时，此类药物可明显增加脑血流量，使颅内压升高。 （3）罂粟碱可直接降低脑血管阻力，伴随着血压下降，脑血流量相应减少。 2、麻醉药和肌松药（1）静脉麻醉药：大部分静脉麻醉药降低脑代谢和脑血流量，唯一只有氯胺酮可增加脑代谢和脑血流量。静脉麻醉药对脑血流的影响，主要通过降低脑代谢率以及对脑血管平滑肌的直接作用。 （2）吸入麻醉药氟化类吸入麻醉药使脑血流量　，颅内压扩张血管的效能依次为：氟烷　　安氟醚　　异氟醚 七氟醚七氟醚和地氟醚与异氟醚对脑血管的作用相似。 （3）麻醉性镇痛药芬太尼可中度降低脑血流量和脑代谢率，从而降低颅内压和脑血容量，并且不影响脑血流量自身调节以及脑血流对CO2的反应。吗啡、阿芬太尼、舒芬太尼对脑血流、脑代谢无明显影响。 3、其他：机械通气、低温可对脑血流和脑代谢产生不同影响。过度通气　　　　　是临床上常用的降低颅内压的方法 现常规用于心内直视手术　　　　也可用于心肺复苏 第二节 颅内高压的常见原因和处理 一、颅内高压常见原因颅内高压:颅内压超过200mmH2O或15mmHg 天幕上病变使颅内压极度增高时，出现神志模糊、瞳孔散大、对光反射消失。后颅窝病变使颅内压升高时，可出现心动过缓、呼吸变慢等。延髓小脑扁桃体疝时，可出现颈强直，强迫头位，呼吸停止。 三、颅内高压的处理：要针对原发病因进行处理1、利尿剂及体液限制 它是通过脱水降低颅内压，每日入液量控制在正常需要量的1/3～1/2，几天以后可达到脱水效果 利尿药 可分为（1）渗透性利尿药：甘露醇首选，常用量0.5～2g/kg即﹕20%甘露醇250-500ml于15-20/45min内快速静滴，必要时4-6h可重复用药. 给药后20min/10-15min开始降颅压，30-45min达高峰。中等剂量（1.5-2g/Kg）使ICP降低50-90%，维持1h，然后渐回升，4-6h回到用药前水平。 （2）袢利尿剂：呋噻米常用，可急剧降低颅内压，常用量：20～40mg静脉注射。静注后一般5min尿量开始增多，30min开始发挥降颅压作用。1h后尿量达到高峰，药效可持续4-6h /5-7h（3）人体白蛋白：可选用20%人体白蛋白20～40ml静脉注射 2、皮质激素： 3、过度通气： 4、降低静脉压： 5、脑血管收缩药物的应用：硫喷妥钠、依托咪酯﹑r-羟丁酸钠（GABA）为有效的血管收缩药，可增加脑血管阻力，从而 降低颅内压。 7、减少脑脊液的容量（CSF）：脑积水病人可采用脑室腹腔分流术或脑室外引流术降低颅内压。  2、水和电解质的变化 3、全身状况的评估：术前应了解病人全身重要脏器功能，重点是心、肺、肝、肾功能检查。 二、? 麻醉方案的确定神经外科手术一般选择静脉复合插管全麻。三、? 麻醉药物和麻醉方法1、麻醉药和麻醉方法：麻醉药物的选择原则：①诱导快，半衰期短，蓄积少，不发生麻醉苏醒后二次抑制；②镇静镇痛作用强，无术中知晓；③不增加颅内压和脑代谢；④不影响脑血管对CO2的反应性和和脑血流；⑤不破坏血脑屏障，无神经毒性；⑥临床剂量对呼吸抑制轻微；⑦停药后苏醒迅速，无兴奋及术后精神症状；⑧无药物残余作用。 （1）吸入麻醉药：异氟醚是目前颅脑手术最常用的吸入麻醉药，另外，地氟醚术后苏醒迅速，已用于神经外科手术，但价格昂贵