神经系统疾病诊断教案解析.ppt

神经系统疾病的诊断 1、诊断内容 定位诊断—病变何处？ 定性诊断—病变性质及原因？ 2、诊断依据 病史 体格检查 ◆全身检查 ◆神经系统检查 辅助检查 询问病史要点 首发症状 起病形式 发展经过 伴随症状 加重减轻因素 家族史和个人史 神经系统检查 高级神经活动 颅神经 运动 感觉 神经系统辅助检查 脑脊液检查 影像学检查： X线片、CT、MRI、MRA、DSA 电诊断：EEG、诱发电位、 EMG、神经传导速度 超声波检查：TCD、颈动脉超声 同位素检查： SPECT、PET 活组织检查：肌肉、神经、脑活检 辅助检查选用原则 目的明确，针对性强 依据初步印象合理选用 以印证初步印象或排除其它疾病为目的 灵活运用各种辅助检查的优点 首选无创、经济、肯定的辅助检查 4、诊断思路 正向推断：支持诊断的依据（注意不支持点） 逐一排除： ◆从可能的病因中逐一排除 ◆先排除可能性最小的疾病 ◆先排除容易排除的疾病 返回验证： 5、诊断原则 一元论原则 首先考虑常见疾病、器质性疾病、可治疗性疾病 局部与全身相统一的原则 避免先入为主 定位诊断 ——从症状、体征推测病变部位 1、神经系统损害症状 缺失症状：正常功能减弱或丧失。 刺激症状：受激惹后产生的过度兴奋。 释放症状：高级中枢损害后，受抑制的低级中枢功能亢进。 断联休克症状：中枢神经系统局部急性严重损害，引起其下位神经功能短时缺失。 2、定位诊断依据 根性症状 核性症状 脊膜刺激症状 感觉平面 首发症状部位 反射消失阶段 3、诊断步骤 确定病变范围 单灶性 多灶性 弥漫性 系统性 确定病变水平 肌肉 神经-肌肉接头 周围神经 脊髓 小脑 脑干 大脑半球 脑膜 4、定位诊断内容 断联休克 神经源性 神经-肌接头 肌源性 上、下运动神经元瘫痪的鉴别 神经源性与肌源性瘫痪的鉴别 4、确定病变部位 肌肉 弛缓性瘫痪 肌肉萎缩明显 瘫痪和肌萎缩肢体近端明显 感觉正常 腱反射相对正常 神经-肌肉接头 弛缓性瘫痪 腱反射相对正常 肌萎缩不明显 感觉正常 症状明显波动性 周围神经 下运动神经元瘫痪 肌肉萎缩明显 瘫痪以肢体远端较重 腱反射明显减低 瘫痪部位感觉和植物神经损害 脊髓 截瘫或四肢瘫痪 传导束型感觉障碍 二便障碍 根性症状 棘突叩压痛 脑干 颅神经核性或周围性损害 对侧肢体感觉、运动障碍—交叉性麻痹 Ⅲ、Ⅳ交叉性瘫痪—中脑 Ⅵ、Ⅶ交叉性瘫痪—桥脑 Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ交叉性瘫痪—延髓 Ⅴ交叉性感觉减退—延髓背外侧 双侧同时受累 小脑 小脑蚓部—眼球震颤，眼球运动障碍，头躯干震颤，姿势不稳，共济失调步态等。 小脑半球—同侧肢体共济失调和肌张力降低，眼球震颤和短暂性同侧凝视麻痹，小脑性构音障碍。 丘脑 Dejerine-Roussy综合症： 对侧肢体运动障碍 对侧面部表情运动障碍 对侧半身感觉障碍 对侧半身自发性剧痛 对侧半身感觉过度 内囊 典型表现为“三偏征” 对侧偏瘫 对侧偏身感觉减退 对侧同向偏盲 基底节 产生肌张力改变和不自主运动 尾状核—肌张力降低，舞蹈样运动 黑质、壳核—肌张力增高，震颤 丘脑底核—偏侧投掷 额叶 对侧偏瘫； 双眼同向凝视障碍； 运动性失语； 额叶释放症状：摸索、强握、吸吮反射； 精神、情感障碍； 额叶性共济失调。 顶叶 对侧偏身感觉减退； 失读； 失用； 对侧下象限盲； 体象障碍； Gerstmann综合征 颞叶 幻嗅发作； 感觉性失语； 对侧上象限盲； 精神、情感障碍； 记忆障碍。 枕叶 对侧同向偏盲，有黄斑回避； 偏盲侧光反射正常； 幻视； 视觉失认。 脑膜 表现为头痛、恶心、呕吐 脑膜刺激症（+） CSF改变明显 定性诊断 1、诊断依据 病史是主要依据 起病形式：突发、急性、亚急性、慢性 病程经过：发作性、间断性、缓解复发性、阶梯性、进行性 伴随症状 病变部位和范围 辅助检查 对于定性诊断最有价值 病理学检查最可靠 病原性检查意义很大 生化检查帮助确诊 影像诊断能提供主要依据 电诊断一般不能确定病因 2、神经系统疾病常见原因 血管性疾病 感染性疾病 外伤性疾病 肿瘤 遗传性疾病 变性疾病 先天性疾病 脱髓鞘疾病 伴发于系统性疾病 中毒及环境相关疾病 营养和代谢性疾病 功能性疾病 3、不同性质疾病特点 血管性 突然或急性发病 病情迅速达到高峰 多有血管病的危险因素 中老年人多见 临床表现符合脑动脉分布 感染性 急性或亚急性起病 病后数日至数周常逐渐加重 早期出现感染中毒症状 脑膜刺激征或神经根刺激症状明显 神经系统损害多为弥漫性 变性疾病 中老年发病 隐匿起病，缓慢进展 选择性损害神经系统某一系 ☆深感觉—脊髓亚急性联合变性 ☆锥体系—运动神经元病 ☆植物神经—Shy-Drager综合症 ☆小脑—O