体表心电T波异常及QRST夹角增大的临床意义副本教案解析.ppt

体表心电T波异常及QRS/T夹角增大的临床意义 哈尔滨医科大学附属第一医院 黄永麟 T波概述 T波是心肌除极后的复极波，其形态取决于复极时心肌的电生理状态及供血情况。 心肌除极时能量消耗极少，而复极时需要更多的能量消耗，因此，T波形态可以反映心脏功能状态。 当心肌复极过程发生离散时, 可发生各种心律失常，并提供心脏的预后信息。 T波概述 多数心脏病都会影响T波形态 高血压患者T波可出现平坦乃至倒置。 心肌缺血时T波出现异常并且有定位意义。 离子紊乱、药物作用、自主神经功能紊乱、内分泌功能紊乱等都可以使T波出现形态不同的异常。 本次讨论的主要内容 T波尖峰到终末部距离，即Tpeak-Tend异常的临床意义 T波振幅，特别是aVR 导联T波直立的临床意义 T波电交替的临床应用 QRS/T夹角增大的临床意义 Tpeak-Tend（Tp-e）异常的临床意义（一） 已知QT间期延长与心源性猝死密切相关 但近年来认识到QT间期的终末部，即T波尖端与T波终点之间的距离代表心脏空间复极离散的时间，离散时间的延长是诱发恶性室性心律失常的主要原因之一。 Tpeak-Tend（Tp-e）异常的临床意义（一） 临床上常见于长QT间期综合症、Brugada综合症、肥厚性心肌病、急性心肌梗死后等。 在QT间期延长中，Tp-e的时间较QT间期更能反映实际的心脏复极离散度的变化，特别在急性心肌梗死后，是预测心脏猝死的确切因素。 此外，还有不少学者发现Tp-e及Tp-e/QT在多种临床疾病中，也同样是发生室性心律失常致死亡或猝死的可靠预测指标。例如，对血液透析后心血管意外事件致死（2013）。 PCI后预后的判定由J波异常是否发生心脏事件（2010），以及CRT病人是否发生室颤的预后等，都证实Tp-e及Tp-e/QT的增加较QT间期延长更有预测意义。CRT病人值0.25者，其危险度为3.24（2013） Tpeak-Tend（Tp-e）异常的临床意义（二） Erikssen G等（2012）对1359例心梗患者追踪观察平均1.5年，其中109例死亡（7.9%）。 发现Tp-e延长在多因素分析中是最强的死亡预测因素。 作者的分析资料认为，尾端法测定的Tp-e值最为可靠，其数值与预后的严重程度呈正相关。 切线法因其测定T波终末部仍有T波在等电位线上方，测定值偏小，有较大误差，无预后价值。 Tpeak-Tend（Tp-e）异常的临床意义（三） 近期不少学者对Tp-e给予关注和研究。都认为Tp-e延长是心脏病死亡的确切预测指标。 Panikkath（2011）等观察了353例心脏猝死病例与342例冠心病做对照分析，以V5测定的Tp-e为指标 （QRS增宽的除外）。如图4 对照分析 Tpeak-Tend（Tp-e）异常的临床意义（四） 对Tp-e延长的电生理机制还有待深入研究。 （1）Porthen K等对影响T波的基因进行研究，在三个主要影响T波及Tend的基因中，只有KCNH2可影响Tp-e并使其延长。 （2）Piccinillo G等在实验中证实交感神经使Tp-e延长，而迷走神经使Tp-e缩短，说明自主神经是影响Tp-e的重要因素。 Tpeak-Tend（Tp-e）异常的临床意义（四） （3）Tereshchenko L等发现心衰患者短时段Tp-e的心率变异指数rMSSD对心脏猝死的预测比值为1.79，与EF35%发生心脏猝死相关，而与非心脏猝死无关。从V5获得的Tp-e延长认为主要是左室跨壁离散度。 （4）Izumi D在动物QT延长模型中，在肢体导联上才获得Tp-e的延长，是代表整个心脏的复极离散，而不单是左心室的跨壁离散度，这对进一步研究Tp-e延长的机理是有重要意义的。 T波振幅，特别是aVR T波直立的临床意义（一） 关于T波振幅高矮的意义有不少研究 曾认为增高的T波其心脏病死亡与心肌梗死的危险减少，也有学者认为T波增高的患者在溶栓治疗心梗后30天死亡率降低，也不易发生心衰。 但最近一些研究都否认了上述结论。 T波振幅，特别是aVR T波直立的临床意义（一） Hasan等在研究QT间期变异性时认为QT间期变异性的测定与导联的选择明显相关：T波高大的导联测得的QT变异性小，而选择T波矮小的导联变异性增大。 因此要注意当采用不同的导联时得出的结论大不相同。 T波振幅，特别是aVR T波直立的临床意义（二） 近年来对aVR导联的研究发现有临床意义的信息。 急性冠脉综合症时，如QRS间期正常则可以认为aVR ST段抬高是左主干闭塞的表现，而且此类患者预后较差。 aVR的P波的形态及其复极的形态也有助于鉴别房速的起源点 aVR的高大R波如有Brugada的可疑则有再发房速的风险。 也有研究