医保医师培训课件1解析.pptVIP

济南地区住院联网医院报销比例 起付标准： 一个医疗年度内首次住院为700元，第二次及以后为300元。 统筹基金支付比例： 城镇职工：在职职工个人负担28%，统筹基金支付72%； 退休人员个人负担23%，统筹基金支付77%。 城镇居民：个人负担43%，统筹基金支付57% 大额医疗救助金支付比例： 参保人员个人负担13%，大额医疗救助金支付87% 二 、 普通门诊统筹 覆盖范围及基金筹资 本市行政区域内所有参加城镇基本医疗保险的职工、城镇居民均可参加城镇基本医疗保险门诊统筹。 城镇基本医疗保险参保人员享受门诊统筹所需资金从基本医疗保险基金直接划转，个人不需缴纳任何费用。 门诊统筹基本待遇 门诊医疗费用起付标准为50元，参保人本年度内门诊统筹基金最高支付限额为1200元，起付标准以上至最高支付限额以下部分由门诊统筹基金支付30%，剩余70%由本人现金自付，下年度二次报销20%。 首次参保人员自办理签约手续下月起享受门诊统筹医疗待遇，执行医疗待遇过渡期的参保人，应在过渡期满的下月起享受规定的门诊统筹医疗待遇。 双向转诊制度 参保人在签约医疗机构治疗未见好转的，经签约医疗机构同意转往协议医院住院治疗的，其住院医疗费用报销比例按二级、三级医院不同，分别提高5个、2个百分点；参保人经协议医院诊治后，根据病情需要，转回本人签约医疗机构继续治疗的，普通门诊统筹待遇报销比例提高10个百分点；住院报销比例提高5个百分点。 三、 门诊慢性病管理 门诊慢性病医疗待遇 慢性病医疗待遇 城镇职工慢性病待遇 城镇居民慢性病待遇 44种慢性病 在职人员补助的比例的上限为70％，退休人员补助的比例上限为80％。 22种慢性病 一类居民补助比例为50％；二类居民补助比例为45%。 慢性病鉴定 市直 参保人可登陆淄博人社局网站（/）的下载中心，下载并填写《淄博市基本医疗保险门诊慢性病资格申请表》，持本人身份证复印件；社保卡号或银行开户卡号（账号） ；住院病历复印件（A4纸） ，无住院病历的需提供：（1）近期二级以上医院诊断证明书；（2）两年内连续治疗的门诊病历复印件；（3）近期化验单或检查报告复印件。 区县 由各区县医保经办机构负责组织、管理，详情请咨询当地医保经办机构 。 申报人自鉴定合格并签约之日起开始享受门诊慢性病补助待遇。 市直办理 （一）市直参保人到淄博广电医院办理鉴定手续。经慢性病鉴定专家鉴定符合条件的，由医保处为其建立病历档案并打印《淄博市门诊慢性病鉴定结论表》。鉴定费、工本费由个人承担。 （二）申请增加门诊慢性病病种数量的，按上述要求提供的材料提供新增加门诊慢性病病种材料。 （三）取得门诊慢性病资格的参保人连续3年内慢性病医疗费用未达到起付标准的，应到所属医疗保险经办机构办理慢性病资格复核，复核合格的，可继续享受慢性病待遇；恶性肿瘤（包括白血病）、尿毒症、脏器官移植不设资格复核期限。 门诊慢性病签约医疗服务 城镇职工慢性病人 在社区卫生服务机构、门诊、零售药店和医院各选一家 城乡居民慢性病人 在社区卫生服务机构、门诊和医院各选一家 选择的社区卫生服务机构应与门诊统筹签约社区卫生服务机构一致。门诊慢性病参保人一年内不得更换签约协议服务单位，需要变更下一年度协议服务单位的，应予当年第四季度向医疗保险经办机构提出书面申请后予以变更。签约协议服务单位变更后，应携带原签约协议服务单位的门诊慢性病参保人档案，交至变更后的签约协议服务单位保管。 病种限额管理 门诊和零售药店年度发生的医药费用累加计算限额为4000元；社区卫生服务机构年度限额按慢性病社区就医优惠限额规定执行。年内超出限额部分，医保统筹基金不予补助。 门诊慢性病参保人每增加一个病种在原来限额标准上，增加1000元，最多增加2000元。门诊、零售药店和社区卫生服务机构限额实行累加冲减计算。 在签约协议服务单位中的医院就医，发生的医疗费用不受限额限制，按照门诊慢性病有关规定补助。 门诊慢性病社区就医优惠限额 第一类 ★恶性肿瘤（白血病）、★尿毒症、★脏器官移植、★慢性病毒性肝炎、★再生障碍性贫血、肝硬化、慢性肾功能衰竭、系统性红斑狼疮、骨髓增生异常综合征 9种限额7000元 第二类 ★糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一者）、★高血压Ⅲ期（有心、脑、肾并发症之一者）、★类风湿病（活动期）、★肺源性心脏病（出现右心室衰竭）、★脑出血（脑梗塞）恢复期、★冠心病、★阻塞性肺气肿、★结核病、★重性精神类疾病(包含精神分裂症;分裂情感性障碍；偏执性精神病；双相（情感）障碍；癫痫所致精神障碍；精神发育迟滞) 、慢性心力衰竭、慢性