腹膜透析患者的容量平衡探讨资料.ppt

置管后较早移位多与手术细节掌握 不好有关 也可由于结肠蠕动或大网膜牵拉造成 迟发移位也发生于感染后大网膜包 裹、牵拉所致 导管功能不良 导管移位 机械原因 临床表现 腹膜透析流出液量减少、流速减慢或停止 辅助检查： X-摄片显示腹膜透析导管移位 机械原因 腹膜透析导管移位——预防 导管堵塞 导管功能不良 腹膜透析导管堵塞——治疗 生理盐水50-60ml快速、加压推入导管 尿激酶2-3万U加生理盐水20ml推入腹膜透析导管中保留4h，1-3次 肝素注入透析液 轻泻剂，加强活动。进液时轻挤压腹透袋 内科保守治疗无效者可考虑手术处理 如网膜较长，适当切除部分网膜 积极治疗腹膜炎 机械原因 饮食不当——水、盐摄入过多 高容量血症原因 残余肾功能的下降和丧失 残余肾功能（ RRF）:是指肾组织受损后尚健存肾组织的滤过功能和内分泌功能。 GER2ml/min的腹膜透析患者容量负荷明显重于GER2ml/min的患者，RRF与左心室肥大(LVH)及ECV也呈明显负相关 高容量血症原因 腹膜超滤能力下降 有研究显示，4年以上腹膜透析治疗的患者中，超滤失败的发生率高达36% PD超过6年的患者中出现超滤衰竭的发生率 可高达50%. 高容量血症原因 影响患者超滤的因素 腹膜转运类型 留腹时间 渗透液浓度 渗透液种类 腹膜超滤功能衰竭：超滤 失 败 (ultrafiltrationf ailure)或失超滤 指由于腹膜本身高转运或反复严重腹膜炎、过多使用生物不相容透析液等造成腹膜硬化，无法清除水分和(或)毒素等不可逆的情况 原因：腹膜纤维化、 腹膜面积减少、 水通道蛋白（AQP）功能异常、 淋巴回流增加等 控制容量负荷的对策 临床表现：水肿、严重高血压、肺部啰音、体重 增加 客观指标 干体重判断 心胸比例（ CTR） 下腔静脉内径测量（IVC） 血心钠素（ ANP） 脑钠肽（BNP) 左心室厚度（ LA）等。 PD患者容量状态的评估 生物电阻抗分析法（BIA）:通过分析不 同组织及细胞的生物阻抗来判断体内的容量状态，敏感且无创伤 ，且具有定量测量的特点. BIA亦存在一定的局限性，其敏感性取决于横 断面的大小， 水肿，存在胸腔积液和腹水的患者，BIA所测得机体容量状况存在偏差。 患者饮食教育 无高血压，食盐＜5g/d 有高血压，食盐＜3g/d 控制患者水，盐摄入 控制容量负荷的对策 随着PD时间的延长，残余肾功能逐渐下降，对钠水的清除能力下降，导致透析患者对钠水摄入比较敏感。 留腹时间较短/高渗透浓度的葡萄糖时，则对水清除能力较强,对钠清除能力较低。 使用利尿剂（尿量》100ml/d 有推荐速尿200-1000mg/d 存在争议 须加大剂量才可产生利尿效果 对于尿量少于100ml/d或者残余肾功能丧失的患者，利尿剂几乎没有作用 保护残余肾功能 控制容量负荷的对策 积极控制原发病 选用RAS阻滞剂控制PD患者血压、 避免过多过快超滤 防治腹膜炎 降低血脂 避免使用肾毒性药物 控制容量负荷的对策 及时调整透析方案 腹膜平衡实验(PET) 确定患者的腹膜转运类型 选择个体化透析方案 2000年国际PD协会推出采用改良的PET:即4.25%的容量为2L葡萄糖透析液留腹4h后引流，如果超滤量400 ml作为超滤失败的诊断标准 4h 超滤量400ml,4h D/Pc值0.8 原有高转运占10%---避免长时间留腹（日间非卧床 腹膜透析）(DAPD) APD（自动化腹膜透析) 改用Icodextrin透析液 发生 腹 膜 炎---- 多为一过性，治疗腹膜炎 长期 P D 后出现—转血透 4h 超滤量400m l,4hD/Pc,值0.5 有效腹膜表面积减少-----转血透 4h超滤量400m l,0.5 4hD/Pc值0.8 机械因素---导管的堵塞、包裹、移位和腹腔渗漏 腹腔重吸收过多---腹腔内液体通过淋巴重吸收和组织 重吸收 增加超滤，如无效，改血液透析 水通 道 障 碍 水孔蛋白即超小孔的分子结构，主要存 在于毛细血管内皮细胞，起转运水分的作用。水 孔蛋白功能障碍或数