核安全文化宣贯(案例)资料.ppt

* 这是核电安全发展的要素，需要各技术部门去要认真履行和推进；如果说前面的各部门的安全职责部分是安全战略，那么这部分是安全战术。 * * 经验教训 3.配备专业人员进行场所限制区域的人员管理、场所辐射剂 量水平监测等安全相关工作。 4.定期对设备进行检修与维护，禁止设备带病使用。 5.通过提升完善设施的固有安全性，避免人为违规操作导致 安全事故发生。 24 案例3：山西省农科院工作人员超剂量受照事故 山西省农科院有两座钴-60辐照装置，一旧一新。旧辐照装置 于1975至2003年分6个批次了加装52枚钴-60放射源。事故 发生时放射源活度为1.7万Ci。 25 ? 山西省环保局先后于2005年、2007年两次责令该公司关 停旧辐照装置，并尽快送贮该装置到达使用寿期的的放 射源。 ? 国家环保总局也于2007年6月对该公司辐照装置进行了 现场检查，要求该公司完成旧辐照装置退役和废旧放射 源的送贮工作。 ? 该单位该公司也每次向环保部门承诺停用具有重大安全 隐患的旧辐照装置并按要求尽快完成放射源送贮和装置 退役工作，但并未履行承诺，多次擅自启用责令关停的 旧辐照装置。 26 辐照室门采用挂锁，没有与 放射源升降的联锁措施。 辐照室内无光电联锁，唯一的 紧急降源装置也已经损坏。 27 不能正常工作的FD-71 辐射检测仪 未佩戴的个人剂量报警 仪 辐照室门口无校验源 28 事情经过 2008年4月11日下午13时左右，该公司员工5人在值班长 带领下，进入已经被环保部门责令关停的旧辐照装置进行 作业。发现放射源提升钢丝绳绷紧，判断辐照装置未降源， 立即通知辐照室内工作人员撤离。 29 事故后果 ? 事故直接造成了工作人员超剂量受照，3人幸存，2人 死亡。5名人员受照剂量分别为14Gy、3.5Gy、 2.8Gy、2.2Gy和1Gy。 ? 山西省环保厅对企业的辐照装置进行了查封，对相关 责任人进行了处理。 30 事件原因分析 事件的直接原因： ? 该公司拒不遵守环保部门的监督执法要求，擅自启用已 责令关停、存在严重安全隐患的辐照装置。 ? 该公司辐照装置工作人员违规操作，未进行安全检查， 无校验源，携带不能正常工作的辐射检测仪，未佩戴个 人剂量报警仪。 31 事件的根本原因： ?该公司旧辐照装置缺少最基本的安全联锁装置和安全措施， 存在严重的安全隐患。 ?该公司法人及安全负责人守法意识及安全观念淡漠，片面 追求经济利益。 ?该公司辐射工作人员防护知识和安全意识匮乏，违规操作。 事件原因分析 32 经验教训 ? 辐照装置的安全设施和措施必须满足冗余性、多元性、 独立性和纵深防御要求。 ? 对于上世纪九十年代以前的辐照装置，应按照国家标准 的要求，严查事故隐患，加快完成整改或强制退役的步 伐。 ? 辐照装置运营单位要建立健全辐射安全管理制度，明确 安全责任，强化人员培训，完善内部管理。 33 案例4：黑龙江某医科大学附属肿瘤医院工作人员 受超剂量照射事故 事故经过 ? 黑龙江省辐射环境监督站在监督检查中发现，某医科大学 附属肿瘤医院PET/CT中心1名药剂师2010年一季度个人 累计剂量当量为234.19mSV，二季度为48.20mSV，四季 度为191.08mSV；1名物理师2010年一季度个人累计剂 量当量为68.62mSV。 34 事故结果 35 ? 事故导致2名工作人员受到超过年剂量限值的照射。 ? 事故发生后，省环保厅组织对个人累计剂量超标的工作 人员进行了详细调查对该单位进行5万元处罚并责令限 期整改。 事故原因分析 事故的直接原因： ? 该单位辐射安全设施未定期检查维护，设备故障。 ? 工作人员违反操作规程，在设备故障时，徒手操作。 36 事故的根本原因 ?该单位辐射安全管理制度不健全，安全文化和安全管理缺 失，未对放药生产设备和辐射安全设施进行定期的检修维 护，设备发生故障后仍然带病运行。 ?辐射工作人员安全意识淡薄，自我保护意识不强，违规操 作。 37 经验教训 ? 单位应建立健全辐射安全设施维修维护制度和操作规程并 严格落实，确保设备运行正常。 ? 在发现安全防护设备故障时，应及时报告和检修，重大维 修后应进行相关辐射防护核实。 ? 单位应加强安全防护培训教育，增强工作人员辐射安全意 识，培育良好的核安全文化。 ? 严格落实个人剂量管理。 38 39 事故经过 ?06年1月5日，该单位在某公司进行探伤作业，完成后将 探伤机存放在仓库内。第二天早晨发现被盗，并收到作案 者发来的敲诈短信，但该单位未向环保等监管部门报告。 ?1月10日，此事件被上海市辐射环境监督站发现。上海 市环保局随即启动应急预案，并同时将有关情况通知市公 安局和市卫生局。 ?1月12日中午，作案者发短信称将其扔进了位于金山漕 泾