心内科标准药历教程详解.docVIP

教学药历首页 建立日期：2010年7月22日 建立人： 姓名 姜延福 性别 男 出生日期 1951年8月19日 住院号 179927 住院时间：2010年7月22日 出院时间：2010年8月6日 籍贯：济南 民族：汉族 工作单位：山东省水文局 联系电话： 联系地址：济南市 邮编：250033 身高(cm) 178 体重(kg) 81 体重指数 25.56 血型 B 血压(mmHg) 112/74 体表面积 1.97 m2 不良嗜好（烟、酒、药物依赖） 曾少量吸烟，10年前已戒，少量饮酒，不嗜酒。无其他不良嗜好。 主诉：持续性胸闷、胸痛5小时。 现病史：患者于5小时前活动时突然出现胸闷、胸痛，呈持续性，同时伴有大汗淋漓、头晕，无头痛、恶心、呕吐，无心慌，无咳嗽、咳痰，无发热、乏力，无意识障碍，无大小便失禁。遂来我院急诊就诊，行心电图检查示Ⅱ、 既往病史：既往体健，否认高血压病、糖尿病、高脂血症等慢性病史；否认乙肝、结核等传染病病史及密切接触史。2年前因鼻窦炎、鼻息肉行手术治疗；否认其他重大外伤及手术史，无输血史。预防接种史不详。 既往用药史：既往用药不详。 家族史：否认遗传病及传染病家族史。适龄结婚，育有1女1子，配偶及孩子体健。出生于原籍，无外地久居史。 伴发疾病与用药情况：无伴发疾病与用药情况。 过敏史：对磺胺类药物、吗啡过敏，具体情况不详。 药物不良反应及处置史：本次入院未发现药物不良反应。 入院诊断：急性冠脉综合征 急性心肌梗死（下壁、后壁、右室） Killip I级 PCI术后 出院诊断：急性冠脉综合征 急性心肌梗死（下壁、后壁、右室） Killip I级 PCI术后 肺部感染 初始治疗方案分析： 一、主要治疗药物 7月22日1:30急诊冠脉造影＋支架植入手术后给予以下药物治疗。 药品名称 剂量 给药途径 给药频次 用药起止日期 阿司匹林肠溶片（拜阿司匹林） 0.1g P.O qd 7.22~8.6 硫酸氯吡格雷片（波立维） 75mg P.O qd 7.22~8.6 盐酸替罗非班氯化钠注射液（欣维宁） 7→3.5→1.8 mL/h 泵入 持续 7.22~7.24 多巴胺注射液 0.9% NS 80mg 42mL 泵入 持续 7.22~7.23 阿托伐他汀钙片（立普妥） 10mg P.O qd 7.22~8.6 注射用泮托拉唑（泮立苏） 0.9% NS 40mg 100 mL iv. q12h 7.22~7.25 门冬氨酸钾镁（潘南金） 注射用复合辅酶（贝科能） 0.9% NS 40mL 2支 100 mL iv. qd 7.22~8.6 左氧氟沙星注射液（可乐必妥） 500mg iv. qd 7.22~7.30 果糖二磷酸钠注射液（瑞安吉） 10g iv. qd 7.22~8.6 低分子肝素钙注射液（速避林） 0.4mL ih. q12h 7.22~7.30 琥珀酸美托洛尔缓释片（倍他乐克） 23.75mg P.O qd 7.22~8.6 阿普唑仑片 0.8mg P.O qn 7.22~7.31 二、病情分析 患者此次入院主要疾病为急性ST段抬高型心肌梗死STEMI），STEMI属于急性冠状动脉综合征（ACS），是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血所致的部分心肌急性坏死。 此患者诊断要点： 中年男性，急性病程； 持续性胸闷、胸痛5小时； 既往有鼻窦炎、鼻息肉切除病史； 查体：T 36.8 oC，HR 81 bpm，RR 18 bpm，BP 112/74 mmHg，神清，精神差，口唇紫绀，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。双肺呼吸音清，可闻及少量湿性啰音。心前区无隆起，心浊音界无扩大，心律规整，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包膜擦音，周围血管征（-）； 辅助检查：7.21.20：45 心电图示Ⅱ、Ⅲ、AVF、V7-V9导联ST段弓背型抬高约0.2-0.3mv，V3R-V5R导联ST段弓背型抬高约0.05-0.1mvⅠ、AVL导联ST段压低约0.1-0.3mv左右。7.21.22：40 心电图示Ⅱ、Ⅲ、AVF、V5-V9导联ST段弓背型抬高约0.2-0.3mv，V3R-V5R导联ST段弓背型抬高约0.05-0.1mvⅠ、AVL、V1-V2导联ST段压低约0.1-0.3mv左右。 患者AMI的诊断明确，但既往无冠心病、高血压