人感染H7N9禽流感诊疗方案(版)解读摘要.ppt

（二）呼吸功能支持 1.机械通气：患者经氧疗（双腔鼻管或面罩吸氧，氧流量5升/分钟）2 小时，SpO2仍≤92%，或呼吸困难、呼吸窘迫改善不明显时，应进行机械 通气治疗。重症患者病情进展迅速，可较快发展为ARDS。在需要机械通 气的重症病例，可参照ARDS机械通气的原则进行治疗。ARDS治疗中可发 生纵膈气肿、呼吸机相关肺炎等并发症，应当引起注意。 ⑴无创正压通气：出现呼吸窘迫和（或）低氧血症、氧疗效果不佳 的患者，可早期尝试使用无创通气，推荐使用口鼻面罩。如果重症病例 经无创通气治疗效果欠佳，需及早考虑实施有创通气。 ⑵有创正压通气。 给予患者规范无创通气治疗2小时后，出现下列情况之一，应及时 改行有创正压通气； ①氧合指数（OI）仍小于150 ②呼吸困难或窘迫改善不明显 ③影像学检查显示，病变进展迅速 建议对接受有创机械通气患者都应进行充分的镇痛、镇静治疗， 必要时考虑应用肌松剂。鉴于部分患者较易发生气压伤，应当采用ARDS 保护性通气策略，参照ARDS的治疗流程（见图2）。 图2、ARDS呼吸支持治疗 ARDS 常规治疗方法 （包括挽救性治疗） ECMO快速入选标准：PEEP15-20cmH2O, OI≤80mmHg和/或pH≤7.2（呼吸性 酸中毒引起），持续6小时以上。 ECMO 保护性肺通气策略 可允许性高碳酸症 PEEP FiO2 肺复张 俯卧位通气 高频振荡通气 撤离机械通气 撤离ECMO 肺保护性通气策略为： 小潮气量：6-8mls/kg理想体重 合理选择PEEP的水平（通常用10-20cmH2O） 在上述措施不能达到满意的氧合水平（SpO2≤92%）时，应尽快考虑 应用挽救性治疗措施： 肺复张：注意气压伤及对循环的影响 仰卧位通气：注意通气管道的管理及安全以及体位对循环的影响 高频振荡通气：对已发生气压伤患者可考虑使用高频振荡通气 体外膜氧合（ECMO）。应用ECMO指征为：经过积极的机械通气治疗，包括采用挽救性治疗措施后，仍未能达到满意的氧合；在PEEP15-20cmH2O条件下，OI≤80mmHg和/或pH≤7.2（呼吸性酸中毒引起），持续6小时以上。 ㈢循环支持。 加强循环评估，及时发现休克患者。 合理使用血管活性药物。 有条件的，可进行血流动力学监测并指导治疗。 在循环稳定的前提下，注意体液平衡。 ㈣抗病毒治疗。争取早期应用，尽量在发病48小时内使用。重症患者 ，根据气道分泌物病毒核酸检测结果，可适当延长疗程，并可根据病情 酌情加量，但应注意药物的不良反应。 ㈤糖皮质激素。不推荐常规应用。当患者出现感染性休克经液体复苏 、血管活性药物治疗无效时，可使用。 抗流感病毒药物 神经氨酸酶抑制剂：（1）奥司他韦（Oseltamivir）：成人剂量75mg每日2次，重症者剂量可加倍，疗程5-7天。1岁及以上年龄的儿童患者应根据体重给药：体重不足15Kg者，予30mg每日2次；体重15-23Kg者，予45mg每日2次；体重不足23-40Kg者，予60mg每日2次；体重大于40Kg者，予75mg每日2次。对于吞咽胶囊有困难的儿童，可选用奥司他韦混悬液（2）扎那米韦（Zanamivir）：成人及7岁以上青少年用法：每日2次间隔12小时；每次10mg（分两次吸入）。（3）帕拉米韦（Peramivir）：重症病例或无法口服者可用帕拉米韦氯化钠注射液，成人用量为300-600mg，静脉滴注，每日1次，疗程1-5天。 一种新的强效神经氨酸酶抑制剂，对新发的H7N9人.目前临床应用数据有限，应严密观察不良反应。 轻症病例应首选奥司他韦或扎那米韦。应根据病毒核酸检测阳性情况决定是否延长疗程。 奥司他韦—达菲 达菲是一种非常有效的流感治疗用药，并且可以大大减少并发症（主要是气管炎与支气管炎、肺炎、咽炎等）的发生和抗生素的使用，因而是目前治疗流感的最常用药物之一，也是公认的抗禽流感、甲型H1N1流感最有效的药物之一。 奥司他韦口服后经肝脏催化转化其活性代谢物奥司他韦羧酸，奥司他韦羧酸的构型与神经氨酸的过渡态相似，能够竞争性地与流感病毒神经氨酸酶（NA也有称作神经氨酸苷酶）的活动位点结合，因而是一种强效的高选择性的流感病毒NA抑制剂（NAIs），它主要通过干扰病毒从被感染的宿主细胞中释放，从而减少甲型或乙型流感病毒的传播 肾功能不全患者：对肌酐清除率小于30ml/min的患者建议做剂量调整 肝功能不全患者，老年人不必调整剂量 奥司他韦（达菲）主要的不良反应显示为消化道的不适，包括恶心、呕吐、腹泻、腹痛等，其次是呼吸系统的不良反应，包括支气管炎、咳嗽等，此外还有中枢神经系统的不良反应，如眩晕、头痛、失眠、疲劳等。 在2004年1月，FDA还发出对于奥