北京武警三院关于_胆汁淤积性肝病治疗专家解读摘要.ppt

胆汁淤积性肝病相关定义 胆汁淤积性肝病是一组以胆汁淤积为主要表现的疾病，包括PBC、PSC、PBC-AIH重叠综合症、ICP与药物性胆汁淤积性肝病等。 胆汁淤积是是胆汁形成、分泌、排泄异常的病理生理过程。可分为肝内、肝外胆汁淤积；肝细胞性与胆管性胆汁淤积。 胆汁淤积的生化学标准：AKP1.5ULN 并且 γGT 3ULN。 胆汁淤积持续超过6个月称为慢性胆汁淤积。 胆总管 右肝管 肝段胆管 区胆管 间隔胆管 小叶间胆管 胆小管 肝细胞 Hering 管 胆汁形成与胆汁淤积发生机制 胆总管 右肝管 肝段胆管 区胆管 间隔胆管 小叶间胆管 胆小管 肝细胞 Hering 管 胆汁形成与胆汁淤积发生机制 胆汁组分摄取异常：如转运蛋白异常。 肝实质病变导致胆汁成分转化异常 胆汁排泌异常，如ATP酶功能异常等 胆汁流异常，如细胞骨架异常等 胆管损伤，如PBC等 各种因素导致胆管梗阻 胆总管 右肝管 肝段胆管 区胆管 间隔胆管 小叶间胆管 胆小管 Hering 管 肝细胞 胆汁 炎症, 药物 酒精, 胆酸 激素… PBC, PFIC BRIC, ICP 囊性纤维化 PSC 胆石 肿瘤 PFIC: 家族性进展性肝内胆汁淤积 BRIC: 良性复发性肝内胆汁淤积 ICP:妊娠肝内胆汁淤积 慢性肝病伴肝内胆汁淤积(IHC)发生率 Bortolini M et al. Drug Invest 1992; 4:83-89; IHC发生率％ 0 20 40 60 80 43 54 肝硬化 67 32 53 35 55 原发性胆汁性肝硬化 原发性硬化性胆管炎 药物相关性肝炎 自身免疫性肝炎 酒精性肝炎 慢性肝炎 N＝2520 肝内胆汁淤积的 诊断流程 确定存在胆汁淤积 疾病诊断 肝内胆汁淤积的 诊断流程 查找病因，排除肝外胆汁淤积 疾病诊断 肝内胆汁淤积的 诊断流程 完善相关检查，如自身抗体及病毒性肝炎指标等进一步查找病因 疾病诊断 肝内胆汁淤积的 诊断流程 根据患者情况选择，进一步排查胆汁淤积的病因，如AMA阴性PBC，SC 疾病诊断 肝内胆汁淤积的 诊断流程 进一步病因诊断，如PSC与IAC、继发性SC鉴别等 疾病诊断 胆汁淤积性肝病的治疗 熊去氧胆酸（UDCA） 激素和免疫抑制剂 S-腺苷-L-蛋氨酸 ERCP和内镜下治疗 肝移植 血液净化治疗 其他 胆汁淤积性肝病的治疗 熊去氧胆酸（UDCA） 激素和免疫抑制剂 S-腺苷-L-蛋氨酸 ERCP和内镜下治疗 肝移植 血液净化治疗 其他 胆总管 右肝管 肝段胆管 区胆管 间隔胆管 小叶间胆管 胆小管 肝细胞 Hering 管 UDCA 1. 治疗胆汁淤积性肝病的作用机制： 促进胆汁分泌； 增加亲水性胆酸的比例，保护肝细胞和胆管细胞免受有毒性胆酸的毒害； 有一定的免疫调节作用。 2. 广泛应用于PBC、ICP与PFIC等多种胆汁淤积性肝病。 3. 禁用于急性胆囊炎、胆管炎；胆道梗阻患者；胆结石钙化患者等。 激素和其它免疫抑制剂 激素通过阻止细胞因子的产生和黏附分子的表达而限制T淋巴细胞的活化，同时可选择性地抑制B淋巴细胞产生抗体 硫唑嘌呤在体内分解为巯嘌呤，具有嘌呤拮抗作用，能抑制DNA的合成，从而抑制淋巴细胞的增殖而产生免疫抑制作用。 在部分胆汁淤积性肝病患者的治疗中，两者联合应用可减少激素的用量，增强疗效，减少不良反应 SAMe 是存在于人体组织的一种生理活性分子，可用于妊娠期患者。 作用机制： 1. 甲基供体促进膜磷脂甲基化，增加膜流动性并 增 加Na+-K+ATP酶活性，加快胆酸的转运； 2. 转硫基作用，增加谷胱甘肽和半胱氨酸，增加 肝细胞的解毒作用抗自由基作用 ERCP和内镜下治疗 ERCP用于胆汁淤积淤积性肝病治疗主要见于原发与继发性硬化性胆管炎，用于治疗胆总管与左右肝管狭窄，可以肝脏病变程度，改善瘙痒症状、肝生化指标以及肝脏病变程度，也可以减少胆管炎反复发作风险。 治疗方法包括球囊扩张、内镜下括约肌切开术和支架术，其并发症的发生率升高到14%以上 肝移植 肝移植可显著改善晚期胆汁淤积性肝病患者的生存期 移植指征：与其它原因所致肝衰竭相同，包括生活质量不能耐受的失代偿期肝硬化患者，或由于难治性腹水和自发性细菌性腹膜炎、反复静脉曲张破裂出血、肝性脑病或肝细胞癌而预期寿命短于1年的患者等。 血液净化治疗 1. 目前应用于胆汁淤积性肝病治疗的人工肝支持手段主要有血浆置换血浆灌流和MARS。 2. 应用指征：⑴用于改善重度黄疸或严重瘙痒症，对药物治疗无效或药物治疗禁忌的患者可考虑应用。 ⑵ 血浆置换