03泌尿外科诊疗常规.docVIP

泌尿男生殖系统外科疾病 第一节、泌尿男生殖系统损伤 一、肾损伤 肾脏在解剖结构上受到较好的保护，因此肾损伤较少见。严重的肾脏损伤常合并其他 内脏损伤。肾损伤原因有直接暴力、间接暴力、穿刺伤及肾脏有积水、囊肿等易致病理性自 发破裂。根据损伤方式和程度，肾损伤分为：1轻度损伤；肾挫伤或轻微损伤，—般能自行愈合。2重度损伤：肾实质裂伤或全层裂伤，甚至肾蒂血管撕裂伤，常在短期内出血而致休克。 [诊断] (一)临床表现 1．肾区损伤史 直接或间接暴力，在肾本身已有病变者，则更易发生损伤。 2．血尿 肾实质裂伤波及肾盏、肾盂时，可出现肉眼全血尿，轻度损伤表现为显微镜下血尿。 3．休克 伴有后腹膜巨大血肿者，提示严重肾实质损伤，肾包膜破裂或肾蒂撕裂伤。 如休克与血肿情况不符，应检查是否有其他脏器同时损伤或血液流人腹腔。 4．腰部疼痛和压痛，腰肌紧张，腰部出现肿块等。 5．合并感染 可出现高热、全身中毒症状，开放性肾损伤可有尿液从伤口流出。 6．肾区检查 根据出血和尿外形程度可出现腰肌紧张、压痛及腰部肿块，伴有腹内脏 器破裂可出现腹膜刺激征。 (二)检查 1．尿液检查 尿内出现红细胞。 2．血红蛋白与血细胞比容 持续降低，说明有活动性出血。 3．x线检查 (1)泌尿系统平片：肾轮廓增大，腰大肌阴影模物或消失，脊柱向伤侧弯曲 (2)静脉尿路造影：可确定肾损伤程度和范围，及两侧肾功能。 (3)胶主动脉造影：在诊断有困难时选用。 4．放射性核京肾图 可反映两贤功能及尿外渗。 5．B型超声检查 有助于了解对侧肾脏情况。 6．电子计算机体层扫描(CT) 可显示肾皮质裂伤尿外渗和血肿范围以及了解肝、 脾、胰、大血管的情况。 [治疗] 轻微肾挫伤经短期休息可自愈，多数肾挫伤可用保守治疗。严重损伤者需紧急处理后采 用手术治疗。 (一)保守疗法 1．绝对卧床休息2—4用，产密观察皿压、脉搏、呼吸，严密观察血尿变化，定期测定血红蛋白和血细胞比容。 2．补充血容量和热量，维持水、电解质平衡，保持足够尿量，必要时输血。 3．早期使用抗生素预防感染。 4 止痛剂 应明确诊断除外胸腹部其他脏器损伤时方可应用，以免掩盖症状。 5．镇静剂和止血药物。 (二)手术疗法 1．开放性肾损伤 需做开放伤口的清创并探查器官有无损伤，并做相应处理和引流。 2．闭合性肾损伤 经严密观察，休克继续进展，腰部肿块明显增大，或疑有腹腔内脏损伤者，需施行手术治疗，手术方法有以下几种： (1)腰部切开探查及肾周围引流。 (2)肾部分裂伤可做肾修补及肾部分切除。 (3)肾损伤严重难于修复，而对侧肾功能良好，可做肾切除术 (4)肾血管修复术。 (三)肾损伤后期并发症的治疗 如腹膜后尿囊肿可做手术切除，肾动脉狭窄引起恶性高血压、肾积水、损伤性动静脉瘘 以及尿外渗处理不当引起尿瘘等，都必须做手术处理。 二、输尿管损伤 输尿管损伤较为罕见，多为医源性损伤，如盆腔手术或腹膜后手术时误伤以及输尿管镜 检查或取石时引起，输尿管损伤亦偶可发生在枪弹伤或外来暴力损伤。输尿管损伤易被忽 略，有时可延误至出现腹膜后尿外渗或尿性腹膜炎，感染后发生脓毒血症，输尿管狭窄或结 扎后发生该侧肾积水，以及尿液从输尿管损伤处漏出形成尿瘘等症状时才被发现。 [诊断] (—)临床表现 1．有损伤史 如输尿管内器械操作或盆腔手术等。 2．单纯一侧输尿管被结扎，可不出现症状，但多数病人结扎后4～5d，出现肾区胀痛， 伴有感染时．出现寒战和发热，双侧输尿管损伤造成梗阻，引起少尿或无尿，出现尿毒症。 3．输尿管损伤后，可有尿外渗以及发热、寒战等感染症状，局部可有压痛，腹肌紧张和局部肿块．并伴有腹胀，尿外渗还可引起阴道漏尿或腹部实性肿块(尿囊肿)。 4．体检 可发现腰腹部压痛或腹膜刺激征，尿外渗积聚可们及肿块，伤口内可出现尿 液漏出。 (二)检查 1．静脉尿路造影和逆行性尿路造影可确定损伤部位及范围o 2．B型超声检查可发现尿外渗和梗阻所致的肾积水。 3．输尿管瘘和膀胱瘘鉴别，通过导尿管注入亚甲蓝液于膀胱，若伤口或阴道流出液澄清，可排除膀胱瘘。 4．术后无尿引起急性肾功能衰竭，可通过放射性核素肾图以确定有无输尿管梗阻。 [治疗] 1．输尿管挫伤和逆行插管所致小穿刺伤可暂观察不作特殊处理。 2．输尿管侧面损伤与不完全撕伤并证实有尿外渗时，可立即插人双丁形输尿管支架或 于腰区腹膜外做切开引流，输尿管支架在2周后经膀胱镜拔除。