急性胰腺炎的临床诊治指南要点.ppt

2011急性胰腺炎诊治指南 有关急性胰腺炎的术语和定义 轻症急性胰腺炎(mild acute pancreatitis, MAP)　具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变，而无器官功能障碍或局部并发症，对液体补充治疗反应良好。Ranson评分 3，或APACHE-Ⅱ评分 8，或CT分级为A、B、C。 重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变，且具下列之一者：局部并发症 (胰腺坏死，假性囊肿，胰腺脓肿)；器官衰竭；Ranson评分 ≥ 3；APACHE-Ⅱ评分 ≥ 8；CT分级为D、E。 暴发性胰腺炎 猝死性胰腺炎 急性胰腺炎的病因 急性胰腺炎病因查找步骤： 病史包括家族史 酒精摄入 药物摄入史 是否有热带居住史 常见病因 胆石症(包括胆道微结石)、酒精、高脂血症。 其他病因 壶腹乳头括约肌功能不良、药物和毒物、ERCP术后、十二指肠乳头旁憩室、外伤性、高钙血症、腹部手术后、胰腺分裂、壶腹周围癌、胰腺癌、血管炎、感染性(柯萨奇病毒，腮腺炎病毒，HIV，蛔虫症)、自身免疫性(系统性红斑狼疮，干燥综合征)、α1-抗胰蛋白酶缺乏症等。 经临床与影像、生化等检查，不能确定病因者称为特发性。 最初应进行 血清生化检查：淀粉酶，脂肪酶，肝功能试验，血脂测定，血钙测定 腹部B超 CT扫描 推荐CT扫描作为诊断急性胰腺炎的标准影像学方法 根据炎症的严重程度分级为A-E级。A级：正常胰腺。B级：胰腺实质改变。包括局部或弥漫的腺体增大。C级：胰腺实质及周围炎症改变，胰周轻度渗出。 D级：除C级外，胰周渗出显著，胰腺实质内或胰周单个液体积聚。E级：广泛的胰腺内、外积液，包括胰腺和脂肪坏死，胰腺脓肿。A级-C级：临床上为轻型急性胰腺炎；D级E级：临床上为重症急性胰腺炎 。 第二步应检查 ERCP/MRCP 胆汁检查有无胆盐结晶 超声内镜检查 Oddi括约肌测压 有条件者进行 病毒监测 α1-抗胰蛋白酶活性测定 自身免疫标志物监测 胰腺、胆管细胞学检测 胰泌素刺激试验检测胰腺功能排除慢性胰腺炎 临床表现 急性胰腺炎的主要症状是腹痛 少数患者出现无痛性胰腺炎，恶心呕吐也是常见症状 发热的时相性具有重要的临床意义，一周内的发热常源于急性炎症，由炎性因子所介导并随胰腺炎症消退而下降 第二至第三周的发热则常见于坏死胰腺组织继发感染 胆源性胰腺炎时发热也可能起源于急性胆管炎 急性胰腺炎还可伴有以下全身并发症 心动过速和低血压，或休克 肺不张、胸腔积液和呼吸衰竭，有研究表明胸腔积液的出现与急性胰腺炎严重度密切相关并提示预后不良 少尿和急性肾功能衰竭 耳鸣、复视、谵妄、语言障碍及肢体僵硬，昏迷等胰性脑病表现，可发生于起病后早期，也可发生于疾病恢复期。 体征 体征上，轻症者仅为轻压痛，重症者可出现腹膜刺激征，腹水，Grey-Turner征，Cullen征 少数病人因脾静脉栓塞出现门静脉高压，脾脏肿大 罕见横结肠坏死 腹部因液体积聚或假性囊肿形成可触及肿块 其他可有相应并发症所具有的体征。 【Cullen征（卡伦）】 ? ????? 腹膜腔出血时，腹膜后血液通过组织间隙渗至腹壁皮下组织，在脐周围皮肤出现的淤斑称为Cullen征。一般形态不规则。脐周围或下腹壁皮肤发蓝为腹腔内大出血的征象Cullen征(Cullen sign)，见于宫外孕破裂或急性出血坏死型胰腺炎，也见于其他内脏破裂的腹腔内大出血。 【Grey-Turner（格雷-特纳）征】 ? ????? 有关急性胰腺炎腹壁受累表现最早的报道见于1918年Cullen等人对一例异位妊娠破裂出血患者脐周皮肤颜色改变的描述[2，后来这一体征被命名为Cullen征，认为Cullen征更多见于急性胰腺炎时，偶可见于其他一些疾病，如：腹主动脉瘤破裂出血、十二指肠破裂穿孔、腹腔肿瘤破裂及经皮肝穿刺术后[3-6等。在Cullen发现上述征象的次年，即1919年，Grey-Turner报道一例急性胰腺炎患者出现了脐周及双侧腰胁部皮肤的改变，目前Grey-Turner征的定义仅限于任一侧腰胁部的皮肤颜色的改变。Grey-Turner征以发生在左侧者居多，最初为青紫色渐变为青色再浅至黄褐色。它多出现于急性胰腺炎症状出现后的3天到一周内。 ?Grey-Turner征常见于以下疾病： ? ????? 1、重症急性胰腺炎 ????? ????? 2、胰腺外伤 ? ????? 3、腹膜后血肿 急性胰腺炎诊断流程 严重度评估 即刻评估 ①临床评估：主要观察呼