急性胰腺炎-夏金荣要点.ppt

胰 腺 炎 Pancreatitis 东南大学附属中大医院消化内科 夏金荣 胰腺炎 胰腺避免自身消化生理性防护作用 消化酶 淀粉酶、脂肪酶→具生物活性 胰蛋白酶原、糜蛋白酶原 磷脂酶原A、激肽酶原 不具生物活性 弹力蛋白酶原 胰蛋白酶抑制物 血液循环丰富 急 性 胰 腺 炎 Acute Pancreatitis 概 念 概念：多种病因造成胰酶激活后所致的胰腺组织的局部炎症反应，可伴有其他器官功能改变。 临床分： 轻症急性胰腺炎（MAP） 重症急性胰腺炎（SAP） 常见病因： 胆石症（包括胆道微结石） 酗酒 高脂血症 特发性 少见病因： 代谢性疾病 甲旁亢、高钙血症 手术与创伤 胆总管探查、括约肌成形术、 ERCP后 乳头及邻近病变 壶腹部肿瘤、憩室、十二指肠梗阻 自身免疫性疾病 SLE、类风湿性关节炎 感染 柯萨奇病毒、支原体、蛔虫、HIV 药物 磺胺类、硫唑嘌呤、速尿、雌激素 其他 胰腺分裂、α-抗胰蛋白酶缺乏症 发病机理（一） 胰腺分泌过度旺盛 胰液排泄障碍 胰腺血循环紊乱 生理性胰蛋白酶抑制物减少 胰酶激活 胰腺自身消化 病 理 间质炎症： 肉眼见：胰腺肿大 显微镜下：间质充血、水肿与炎性细胞浸润，少量腺泡坏死和小灶性脂肪坏死 胰腺组织坏死： 肉眼见：胰腺肿大，间质坏死，脂肪坏死，出血，胰腺假性囊肿，血性腹水，DIC 显微镜下：广泛腺泡坏死、出血与自溶，腺泡及脂肪组织坏死、血管出血坏死 大体变化 镜下改变 临床表现 轻症急性胰腺炎（MAP） 临床表现 重症急性胰腺炎（SAP） 临床表现 并发症 并发症 辅助检查 WBC：10~20*109/L 淀粉酶 脂肪酶：1.5 U（3d后） 血糖: 10.0mmol/L 血钙：2.0mmol/L X线 B超 CT 血、尿淀粉酶的测定 血淀粉酶（S-Am + p-Am） 6h后升高，48h下降，持续3~5d 正常5倍（Somogyi法） 胰型淀粉酶 与病情无关 尿淀粉酶（Winslow法） 12h后升高，高于血淀粉酶，持续1~2w 腹水淀粉酶 诊 断 轻型胰腺炎 腹痛、恶心、呕吐、发热 压痛 血 / 尿淀粉酶升高 重型胰腺炎的诊断 休克表现 麻痹性肠梗阻 脂肪坏死 消化道出血 腹痛剧烈 腹膜炎体征 Grey-Turner / Cullen征 APACHE-Ⅱ评分 CT分级评分 正常 0 胰腺肿大 1 胰周炎症 2 1处胰外液体积聚 3 多处胰外液体积聚 4 坏死评分 30% 2 30%~50% 4 50% 6 鉴 别 诊 断 消化性溃疡（peptic ulcer perforation） 急性胆囊炎 急性胃肠炎 急性肠梗阻 心肌梗死 治 疗 原则：减少及抑制胰腺分泌，纠正水电紊乱，维持有效血容量，防治并发症 一般治疗 药物治疗 介入治疗 手术治疗 中医中药 一般治疗 严格禁食 胃肠减压 重症监护 维持水电：补钾、补钙 纠正休克：低右、血浆 药物治疗 解痉止痛：654-2 /阿托品/ 杜冷丁 减少胰腺分泌 抑制胰酶活性 抗菌治疗 药物治疗 制酸剂 生长抑素（somatostatin） 施他宁：14肽，首剂250?g，3mg/12h 生长抑素类似物（Octreotide） 善得定（善宁）：8肽，100?g/支/6~8h CCK受体拮抗剂：丙谷胺 药物治疗 抑肽酶（aprotinin）20~50万 U /d 加贝酯（Foy）100~300mg/d 5-Fu 叶绿素a 止血芳酸等 药物治疗 目的：预防感染 致病菌：大肠b、绿脓b等（细菌异位） 广谱抗生素：三代头孢、喹喏酮、甲硝唑 一般用于重型 介入治疗 内镜逆行胰胆管造影（ERCP） 内镜下Oddis括约肌切开术（EST/EPT） 适应症：胆源性胰腺炎伴黄疸、胆管炎 非禁忌症 EST的安全性 出血 2.0～5.0% AP 1.4～5.4% 穿孔 0.5～2.1% 感染