ACS病例分享解读.ppt

中医诊断： 中风—中经络 风痰阻络证 西医诊断：脑梗死急性期 高血压病3级（很高危分层） 冠状动脉粥样硬化性心脏病 无症状性心肌缺血 脂代谢异常 肾功能不全 冠状动脉造影结果 第二次冠状动脉造影及支架植入术后 第二次冠状动脉造影及支架植入术后 病例小结 病例特点总结、经验分享等： 1.老年男性 2.高血压10年，最高血压190/100mmHg，血压控制不满意；高脂血症病史5年，血脂未达标，“心脏不好”病史5年，未系统诊治。 3.吸烟史30年，每天10支，未戒烟。 4.急性起病，口角歪斜，言语謇涩3天，住院期间突发胸骨后闷痛 ，压榨感，放射至左肩，间断性，伴有出汗、恶心、持续约30分钟。 5.入院检查示肾功能不全，脂代谢异常，贫血 病例小结 问题： 1. 冠脉三支病变处理原则CABG vs PCI？ 2.术后用药立普妥用量？波立维用量？ 3.心脑合病，手术时机，血压控制？ 谢谢观看！ * *  ACS病例分享  沈阳市第二中医医院  心内科 2014年8月14日 主诉与现病史 患者老年男性，72岁，2014年5月15日入院 主诉：口角歪斜，言语謇涩3天 现病史：患者2014年5月12日在休息时无明显诱因出现口角歪斜，言语謇涩，可表达及理解语意，四肢活动可，能行走及持物；无胸闷胸痛，无心悸气短；无头痛头晕，无恶心呕吐，无晕厥抽搐，无二便失禁；在家自服“阿司匹林肠溶片”等药物（具体用法用量不详），病情未见好转，就诊于我院门诊，查头MRI示脑干梗塞，收入院治疗。病来口角歪斜，言语謇涩， 纳少，饮水略呛咳。 既往史及个人史 既往史：高血压10年，最高血压190/100mmHg,平时口服非洛地平片，血压控制不满意；高脂血症病史5年，不规则服药，血脂未达标；“心脏不好”病史5年，未系统诊治；否认糖尿病病史。 个人史和家族史： 吸烟史30年，每天10支，未戒烟，否认饮酒史，否认家族性遗传性疾病史。 体格检查 血压： BP168/91mmHg 心率：86次/分 肺部体征：双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音 心脏体征：心前区未触及震颤及心包摩擦感，心脏叩诊心浊音界正常范围，心音低钝，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。 神经系统查体：右利手，神清，构音障碍，记忆力，定向力，理解力检查正常，双侧额纹对称，双眼裂等大，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，光反射灵敏，双眼球各方向活动无受限，无眼震，复视及视野缺损，右侧鼻唇沟浅，伸舌偏右，悬雍垂居中，双咽反射减弱，右侧肢体肌力Ⅲ级，肌张力正常，深浅感觉，复合感觉检查正常，共济运动不能配合，肌腱反射（++），双侧巴氏征阳性。颈软，布鲁津斯基征阴性。 辅助检查 头部MRI： 辅助检查 经颅多普勒彩超： 辅助检查 双颈椎动脉彩超： 胸部正侧位片： 辅助检查 心脏超声： 辅助检查 cTnl 　0.010 ug/ml FPG 4.99 　 mmol/L Cr 177 ↑ 　 umol/L TC 4.67　 mmol/L BUN　 17.77 ↑ mmol/L LDL-C 3　 mmol/L ALT 16　 u/L HDL-C 　 0.92　 mmol/L 　 AST 20　 u/L TG ↑ 　2.06 mmol/L 入院实验室检查 NT-ProBNP 1290↑ mg/L 同型半光氨酸 37 ↑ 　 ummol/L 超敏C反应蛋白 5 ↑ 　 u/L 血小板聚集率测定 Pagt1血小板聚集功能(ADP)51% Pagt2血小板聚集功能(ACA)14% 入院实验室检查 109/L 　 268　 PLT 　 g/L 108 HGB % 75　 NEUT 109/L 10.3 　 WBC 辅助检查 心电图： 诊断 药物治疗 药物名称 用法用量 阿司匹林肠溶片　 0.1，日一次口服　 阿托伐他汀钙片　 20毫克，日一次口服　 马来酸依那普利叶酸片　 10毫克，日一次口服　 羟苯磺酸钙胶囊　 2粒，日三次口服　 　 患者处于脑梗死急性期无溶栓适应症，对症予抗血小板聚集，降血脂稳定斑块，保护肾功能，调控血压，活血化淤，营养脑细胞治疗