多发伤护理查房要点.ppt

关于复合伤患者的护理 ICU 贺欣欣 患者病情及护理问题 血液透析 骨折的护理 弥漫性腹膜炎 感染性休克 病史 1床 张亚楠 男23岁 主管医生：汪建光 主要诊断：小肠破裂，多脏器功能衰竭 患者于07月26日以“车祸伤后9小时”为主诉住院，27日因呼吸浅快，意识模糊加重至昏迷入住ICU行气管插管术，呼吸机辅助呼吸. 现病情 现患者意识清醒，鼻导管吸氧呼吸困难SPO2波动在94%-98%， 心率偏快100-130次/分，血压正常； 经口鼻饲营养液，腹胀，排气排便可，无尿， 保留腹腔引流管通畅，引出淡黄色液； 保留腹部负压引流管通畅，引出淡黄色渗出液； 右下肢持续骨牵引，右手腕部石膏固定，末梢血运练好，皮温正常； 治疗措施 07.27行气管插管、呼吸机辅助呼吸 剖腹探查、小肠部分切除术， 07.28经桡动脉穿刺置管，有创血压监测 床旁血液透析 08.04-08.05无创呼吸机应用 08.07右下肢骨骼牵引术，右手腕部石膏固定 08.11胸腔穿刺术，引出淡红色稍浑浊胸水630ml 主要用药 抗感染：亚胺培南 舒普深 治疗消化道出血：生长抑素 奥美拉唑 兰索拉唑 乌司他丁 化痰平喘：氨溴索 多索茶碱 保肝：门冬氨酸鸟氨酸 包肾：9AA 改善心肌缺血：二丁酰环磷腺苷钙 镇静肌松药：舒芬太尼 咪达唑仑 维库溴铵 主要化验阳性结果 胸部CT：右肺下叶少量渗液 上腹部CT：膈下游离气体，考虑空腔脏器破裂 胸片：两肺渗出性病变、左侧可能胸腔积液 B型钠尿肽（心衰标志物）偏高：155.7-247.9pg/ml 白细胞数高：（13-18）×10 9/L 血气分析结果氧分压偏低：50-70mmHg 【护理问题】 体液不足 与腹腔内大量渗出、高热、禁食等有关。 组织灌流量改变　与循环血量不足、微循环障碍等有关。 气体交换受损　与肺萎缩、通气/血流比例失调、DＩC等有关。 体温过高　与感染、毒素吸收等有关。 疼痛 腹痛 与腹膜炎症刺激、手术创伤等有关。 有受伤和皮肤完整性受损的危险　与烦躁不安和长期卧床等有关。 营养失调：低于机体需要量 与禁食、感染后分解代谢增强有关。 体液不足：与腹腔内渗出、高热、禁食等有关。 护理措施：补充血容量是抗休克的关键。 1、建立静脉通路：迅速建立1～2条静脉输液通道。 2、合理补液：先晶后胶，根据病人心肺功能及血压、中心静脉压监测结果等调整补液速度；准确记录输入液体的种类、数量、时间及速度，详细记录24h出入量，为后续治疗提供依据。 3、观察病情：动态观察意识状态、生命体征、皮肤、黏膜、周围静脉及毛细血管充盈情况、尿量及尿相对密度等；实验室检查及血流动力学监测结果的变化。 组织灌流量改变：与循环血量不足、微循环障碍等有关。 护理措施： 1、安置休克卧位：中凹卧位 2、快速足量及时补充血容量 3、应用血管活性药物：联合用，小剂量，低浓度，慢速度，防外渗，勤观察 气体交换受损：与肺萎缩、通气/血流比例失调、DＩC等有关。 护理措施： 1、环境与休息：头胸部抬高，以利于呼吸。 2、病情观察：观察呼吸状况，判断呼吸困难类型，监测血氧饱和度和动脉血气变化。 3、心理护理 4、保持呼吸道通畅：及时清理口鼻分泌物，建立人工气道，机械通气，行机械吸痰 5、给予吸氧：改善缺氧状况，提高动脉血氧浓度。 体温过高：与感染、毒素吸收等有关。 护理措施： 1、降低体温：可选用物理降温或药物降温法。物理降温法可选用局部冰袋降温等。 2、抗感染：先遵医嘱联合使用广谱抗菌药物，再根据药敏实验结果，调整为敏感的窄谱抗生素。 3、加强病情观察：观察生命体征，测体温Q4h次，并注意呼吸脉搏和血压的变化；观察有无伴随症状的出现；观察腹部症状和体征的变化；观察治疗效果；准确记录24小时出入量，做好交接班。 4、补充营养和水分：禁饮食,可通过肠外营养给予全营养混合液（TNA）或单瓶输注氨基酸或脂肪乳，白蛋白。 5、促进患者舒适：充分休息,做好口腔护理和皮肤护理。 疼痛、腹痛：与腹膜炎症刺激、手术创伤等有关。 护理措施： 1、禁饮食和胃肠减压：减少食物溢出对腹膜刺激引起的疼痛。 2、疼痛明显时遵医嘱给与止痛药，按三阶梯治疗给药。 3、做各项操作时动作应轻柔。 4、患者意识清醒时对患者进行心理护理，教会减轻疼痛的方法。 有受伤和皮肤完整性受损的危险：与烦躁不安和长期卧床等有关。 护理措施： 1、采取安全防范措施：加床旁护栏，防坠床；输液肢体予以保护，以防针头脱出，用约束带将四肢约束于床旁。对于各种引流管做好妥善固定，引流通畅，观察记录，无菌操作，正确拔管。 2、Q2h翻身，避免局部组织长期受压。 3、加用气垫床。 4、大便后及时清洗臀部，