儿童脓毒症与感染性休克要点.ppt

潮州市人民医院 基本概念和定义 定植： 有病原（细菌、病毒、真菌等）存在，但没有机体的反应 感染： 有病原（细菌、病毒、真菌等）存在 并有机体的反应或应该没有微生物存在的地方出现了 定义 ：感染 存在任何病原体引起的可疑或已证实（阳性培养、组织染色或PCR）的感染或与感染高度相关的临床综合征。 感染的证据包括临床体检、X线摄片或实验室的阳性结果（如正常无菌液体出现白细胞、内脏穿孔、胸片示持续性肺炎、瘀斑或紫癜样皮疹、暴发性紫癜）。 定义 全身炎症反应综合征（SIRS）机体对不同原因的严重损伤所产生的系统性炎症反应，炎症介质大量释放引起的全身效应，是机体失控的过度放大且造成自身损害的炎症反应。并至少具有以下临床表现中的2项 全身炎症反应综合征（SIRS） 至少出现下列四项标准的两项，其中一项为体温或白细胞计数异常： 中心温度 38.5℃ 或 ＜ 36.0 ℃。 心动过速，平均心率 同年龄组正常值2个标准差以上（无外界刺激、慢性药物或疼痛刺激），或不可解释的持续性增快超过0.5～4 h； 或 1岁出现心动过缓，平均心率 同年龄组值第10百分位以下（无外部迷走神经刺激及先天性心脏病，亦未使用β阻滞剂药物），或不可解释的持续性减慢超过0.5小时。 平均呼吸频率 各年龄组正常值2个标准差以上，或因急性病程需机械通气（无神经肌肉疾病也与全身麻醉无关）。 白细胞计数升高或下降（非继发于化疗的白细胞减少症），或未成熟嗜中性粒细胞＞10%。 定义 脓毒症（Sepsis） 是指感染引起的全身炎症反应综合征（SIRS）。 脓毒症=感染性SIRS（病毒、细菌、真菌、原虫） 定义 严重脓毒症（Server Sepsis） 伴有器官功能障碍、组织灌注不良或低血压的（Sepsis） 定义 感染性休克(Sepsis Shock) 虽然进行了液体复苏治疗，但仍然存在持续的低血压和组织灌注下降 定义 多器官功能障碍综合征（MODS） 严重创伤、休克和感染等过程中，短时间内同时或相继出现两个或两个以上的系统、器官功能损害和障碍 严重脓毒症与脓毒症休克 感染, SIRS, 脓毒症 严重败血征和脓毒症休克的关系及原因 菌血症？ 败血症？ 脓毒症？ 　 为什么死亡率高？ 早期诊断难：诊断延误 治疗时机的掌握： 争分夺秒“golden hour” 发病机理复杂 临床早期认识： 炎症SIRS: 发热 心率呼吸快 血糖波动 组织灌注不足 烦躁 神志恍惚 大理石花纹、皮肤毛细血管充盈时间 尿量 脉差大 实验室指标 感染灶及病原体： 炎症指标：CRP PCT 代谢指标；缺氧指标 酸中毒 儿童血压 收缩压： 0~1个月 ＜60 mmHg 1~12个月70 mmHg ＞1岁70 mmHg +[2×年龄（岁）] 血压在儿童脓毒症休克中的意义 不同于成人 血压低常为晚期表现 心输出量（CO）=心率（HR）×每搏出量（SV） 儿童有较快的心率可以维持血压 感染性休克早期诊断 意识改变 皮肤改变 心率与脉搏 毛细血管再充盈时间 尿量 代谢性酸中毒 临床符合3项即可诊断 儿科重症脓毒症的治疗 治疗原则 早期液体复苏 早期恰当应用抗生素 早期维持机体氧供 早期目标指导性治疗(Early goal directed therapy) A 抗生素治疗 诊断严重感染后1小时内立即给予静脉抗生素治疗，同时做病原体培养 经验性抗生素应用 覆盖 广谱 药代学 药效学 经验性治疗向 目标性治疗转换 不断追踪病原体变化 考虑的因素: -- 组织的穿透性和毒性 -- 感染的部位（如肺部、脑） -- 病人常规应用抗生素的情况 -- 抗生素药物的潜在副作用 B 机械通气 婴幼儿 新生儿重症脓毒症 需要尽早气管插管机械通气 儿科病人 适合 肺保护策略通气 C 液体复苏 首剂 晶体液20ml/kg,5-10min输注完毕 严重血容量不足，进行液体复苏常需要40-60ml/kg，甚至更多液体 注射完毕重新评估心输出量 心率、尿量、毛细血管再充盈时间和意识水平 容量不足早期可使血管收缩和心率增快而不是血压下降，故血压本身不是评估容量复苏是否足够的一个可靠终点 但是，一旦发生低血压，心血管功能可能很快出现衰竭 肝大可能是液体超负荷的一个表现 血液动力学改善时，应大幅减慢输液速度 恢复组织灌注： 强调早期（6小时内），充分补液，恢复组织的灌注，组织带氧 最初的治疗是纠正和预防全身组织的低氧的关键。 随着细胞组织缺氧时间延长，心脏功能逐渐降低，在恢复组织灌注时，易发生肺水肿等并发症。 抓时间 及时治疗(30分钟内：超过6