围术期控制性降压要点.ppt

(4)钙通道阻滞药 扩张周围血管、冠状动脉及脑血管 降压同时不引起心动过速 多用于短时降压患者 (二）控制性降压的安全限度 1、尽可能维持较高的血压水平 2、避免降压过快→有一个调节适应的过程 3、安全界限： （1）收缩压或者MAP允许降至基础血压的2/3 （2）青年人收缩压可降至 60~70 mmHg （3）老年人收缩压≥80mmHg （4）MAP低于50mmHg是，持续时间不应超过30分钟 （5）手术时间长者，每次降压时间最长不宜超过1.5h 控制性降压 Controlled Hypotension 控制性降压 概念：在麻醉和手术期间，有意识地降低患者的血压， 并能主动调整降压程度和持续时间，成为控制性降压。 目的：改善手术条件 有利于手术操作 减少或控制输血 时间：≤30min 一 控制性降压的理论基础 一、理论基础 1、理论依据： （π×平均动脉压×血管内径4） 组织血液灌流量 = （8×血液粘度×血管长度） 4、控制性降压：动脉压↓，血管阻力↓，组织血液灌注不变 休克：心排出量↓，周围血管阻力↑，组织血液灌注不足 二 控制性降压对重要脏器的影响 一、脑： 1、对脑血管和CBF的影响 （1）脑血管自身调节功能： 平均动脉压（MAP） = 50~150 mmHg，CBF无明显变化 （2）MAP 50 mmHg→自身调节功能消失→CBF随BP↓而↓ （3）高血压患者的自动调节机制受损 （4）脑灌注压（CPP）=MAP-颅内压（ICP） 脑血流量= 脑灌注压 / 脑血管阻力 ICP↑者，在切开硬脊膜前不宜控制性降压，否则可致CBF↓↓↓，产生脑缺血。 二、心： 1、控制性降压→CO↓→冠脉灌注↓ 2、冠状动脉自身调节能力： （1）冠状血管阻力可根据代谢需要改变 （2）周围血管扩张→心脏前后负荷↓→心肌耗氧↓ （3）MAP 50mmHg，保证有效肺通气 3、冠心病病人使用控制性降压应极为慎重（动脉压↓→反射性心动过速→冠脉血流↓） 4、ECG：P波低电压、ST段升高/降低、T波低平/双向/倒置 三、肾： 1、肾血流自身调节功能：收缩压80~180 mmHg→肾血流量维持恒定 2、MAP在75mmHg以上时→维持肾小球滤过率 MAP↓至75mmHg→GFR↓→无尿，但血流灌注量仍能满足肾代谢 四、肝： 1、肝血流自身调节能力有限，收缩压低于60mmHg可能诱发肝损伤 2、肝功基本正常如降压得当，不致引起显著的肝缺血、缺氧和肝 细胞损害 五、胃肠道：血管自身调节能力差：严重低血压→血管收缩→低灌流状态 六、眼：眼压 = 眼内血压 + 房水压力 血压↓→眼内压↓→视力模糊even失明 三 适应证与禁忌证 一、适应证 1、预计出血较多、止血困难的手术,如巨大脑膜瘤、盆腔手术 2、血管手术，如主动脉瘤、动脉导管未闭、颅内血管畸形 3、显微外科手术、区域狭小而要求术野清晰的精细手术 4、大量输血有困难或有输血禁忌证者；因宗教信仰而拒绝输血者 5、麻醉期间血压、颅内压和眼内压过度升高，可能导致严重不良后果者 二、禁忌证 麻醉科医师对控制性降压技术缺乏认识和经验不足→绝对禁忌证，下列情况应禁用或慎用： （1）重要脏器实质性病变：脑血管疾病、心功能不全、肝肾功 能不全 （2）血管病变者：严重高血压，动脉硬化，外周血管疾病，器官灌注不良 （3）低血容量或严重贫血 （4）颅内压增高患者，在手术开颅前禁忌降压 （5）对有明显机体、器官、组织氧运输降低者，应衡量利弊后酌情使用 四 控制性降压的实施 控制性降压的方法现趋于以快速、短效的血管活性药（硝普钠、硝酸甘油）作为首选，同时辅以吸人麻醉药和（或） ?受体阻滞药的联合用药的方法；联合用药的优点；不同情况不同的控制降压方法 (一）常用的控制性降压药与方法 1、吸入麻醉药 各种常用吸入麻醉药用于加深麻醉（通过扩张外周血管和抑制心肌收缩力）时均可引起不同程度的血压下降。 扩张血管能力悠闲，多用于辅助降压 。 高浓度吸入麻醉药→心排出量↓→器官灌注不足 2、静脉麻醉药降压 丙泊酚复合瑞芬太尼 3、血管扩张药降压：最常用 （1）硝普钠：首选 机理：主要作用