化疗相关性呕吐要点.ppt

中国指南（2014） NCCN指南（2015.V1） MASCC指南（2013） ASCO指南（2011） CINV相关指南 CINV指南要点 * 共同点： ①强调CINV 的处理应以预防为主。 ②主张根据化疗药物及方案的致吐风险进行分级管理。对于HEC 提倡采用最强的三联标准疗法（5-HT3RA 联合地塞米松及NK-1RA），MEC 可采用二联疗法（5-HT3RA 联合地塞米松），而低致吐风险药物可采用单药预防，轻微致吐风险药物则不主张常规进行预防。NCCN指南既往将顺铂50mg·m-2 作为中度及高度致吐性的分界，而自2013 年起则与其他指南相一致，将任意剂量顺铂均归于HEC；另外各家指南均将口服药物的致吐性强度及处理单独归类，并对分子靶向药物的致吐性风险进行分级。 ③主张根据呕吐发生机制进行分时段管理。自2003 年第一个NK-1RA 批准上市后，多家指南即推荐将其作为迟发性CINV 的主要预防药物。 ④多日化疗方案的预防。将每1 个化疗日均作为“第1 天”进行预防（帕洛诺司琼采用隔日1 次），且建议预防延续至化疗结束后2~3d。 ⑤出现爆发性呕吐采用不同作用机制的药物进行处理。预期性呕吐的处理可采用苯二氮类、行为疗法。 各指南间的区别 ①对于HEC 预防时5-HT3RA 种类选择，其他指南未对其种类进行优选，2014版NCCN 指南强调帕洛诺司琼为优选，而2015版也取消了该优选级别。 ②对于MEC 的预防，MASCC/ESMO 指南明确推荐使用帕洛诺司琼联合多天地塞米松方案。NCCN 和ASCO 指南则主张第一代和第二代5-HT3RA 均可选择；并主张对某些选择性病例可联合NK-1RA（卡铂剂量≥ 300mg·m-2、环磷酰胺剂量≥ 600~1 000mg·m-2、多柔比星剂量≥ 50mg·m-2）；选择第一代5-HT3RA 时如未联合NK-1RA， 可在化疗的第2 天及第3天使用地塞米松单药或第一代5-HT3RA 单药预防迟发性呕吐。 ③ NCCN 指南推荐的地塞米松剂量均为联合NK-1RA 时的剂量， 与化疗方案的致吐风险等级无关， 而MASCC/ESMO 和ASCO 指南中则指出在未联合NK-1RA 时，地塞米松的剂量更大。 ④ 2014年版 NCCN指南依据新的临床研究证据， 将帕洛诺司琼+地塞米松+ 奥氮平的三联方案推荐为HEC 的预防方案之一。2015版NCCN指南新增了新型NK-1受体拮抗剂奈妥匹坦和帕洛诺司琼的固定剂量复合制剂主要用于HEC和MEC引起的急性恶心呕吐的治疗。 2004年意大利佩鲁贾会议达成共识 确立4个致吐风险等级 先后被MASCC / NCCN / ASCO 所采用 致吐风险等级 患者呕吐发生风险 HIGH (高度致吐风险) 90% MODERATE (中度致吐风险) 30-90% LOW (轻度致吐风险) 10- 30% MINIMAL (轻微致吐风险) 10% 复合制剂的止吐探索 　　新型NK-1受体拮抗剂奈妥匹坦和长效5-HT3受体拮抗剂帕洛诺司琼的固定剂量复合制剂主要用于HEC引起的恶心呕吐的治疗。国外Ⅲ期临床试验显示其疗效与阿瑞匹坦联用5-HT3受体拮抗剂相当。复合制剂含有2种药物，故可减少漏服，从而提高依从性。 抗精神病药物的止吐探索 　　Ⅲ期临床试验数据支持抗精神病药物奥氮平+帕洛诺司琼+地塞米松来预防HEC或MEC引起的急性CINV，也支持奥氮平作为HEC或MEC引起的延迟性CINV的预防性用药。对于暴发性及难治性呕吐，奥氮平也有明显疗效。由于目前缺乏有力的循证医学证据，临床实践中仅将奥氮平作为挽救药物而非替代NK-1受体拮抗剂的药物。 “Add Your Company Slogan” 各位老师，各位学员，大家下午好。我是抗肿瘤药物专业的学员陈敬，我的带教老师是周老师。 * 大多数化疗药物可通过刺激胃肠道释放神经递质与相应受体结合，刺激迷走神经及交感神经传入呕吐中枢导致呕吐 一部分化疗药物以其原型或代谢产物通过血液和脑脊液直接刺激化学感受器触发区（CTZ），传递至呕吐中枢引发呕吐 * * 20世界后半叶见证了止吐药的快速进展，从1960年代的吩噻嗪类，到1980年代的地塞米松，大剂量胃复安及其联合方案。1980年代还出现了对致吐危险因素的确认，这项工作在今天仍在不断进展。1 1991年，在呕吐保护领域出现一个重大突破，即5-HT3 受体拮抗剂出现。这类药物的出现为研究CINV相关的路径提供了准确的药理学工具，2 随后的研究引导其与糖皮质激素的联合应用从而获得了疗效的改善。3 尽管有这些进步，临床试验显示，58%中度致吐化疗患者和 52% 高度致吐化疗患者仍出现CINV。4 因此，进一步研究治疗模式以扩大对CINV的保护仍很重要。2003年，随着阿瑞吡坦—