麻醉药品与一类精神药品使用与管理要点.ppt

麻醉药品临床应用指导原则疼痛治疗选择药物的原则 ⑴轻度疼痛首选第一阶梯非甾体类抗炎药,以阿司匹林为代表 ⑵中度疼痛选弱阿片类药物,以可待因为代表,可合用非甾体类抗炎药 ⑶重度疼痛选强阿片类药物,以吗啡为代表,同时合用非甾体类抗炎药 ⑷晚期癌症长期使用阿片类镇痛药，无极量限制，但应严密注意监控不良反应 * 重要意义 三阶梯用药是镇痛药临床应用中应遵循的重要原则，它符合科学的合理用药基本要求。由于强调从非阿片类用起，逐渐升级，不仅增加了用药的选择机会，还能最大限度的减少药物依赖的发生。 * 药物治疗的基本原则 1.选择适当的镇痛药物 疼痛类型、疼痛强度和治疗效果是选择药物的依据。癌痛患者应按WHO的三阶梯治疗方案来指导用药，对于未接受过疼痛治疗的轻、中度疼痛患者，首先应给予非麻醉性镇痛药；如果已经使用了第一阶梯药物仍有疼痛，应加大非麻醉性镇痛药的剂量并加用第二阶梯的弱麻醉性镇痛药；若无效，可考虑选用第三阶梯的强效麻醉性镇痛药。 止痛药物“天花板效应”是指当药物增加到一定剂量后，疼痛仍不能控制时，再增加剂量也不能提高止痛效果，反而增加不良反应的发生率。 第一阶梯药物非阿片类药（主要是非甾体类(NSAID)止痛药）和第二阶梯药物弱阿片类药（如可待因等）都会有“天花板效应”。 吗啡无天花板效应。 * 药物治疗的基本原则 1.选择适当的镇痛药物 对急性疼痛患者，主张使用速效和短效药物，如即释吗啡、芬太尼针、哌替啶针等，需持续镇痛的患者可通过持续给药的方式达到长时间镇痛 对慢性疼痛患者，主张使用控释药物，如缓控释吗啡、芬太尼透皮贴剂，以达到最小的血药浓度峰谷比，如出现暴发痛，可用速效药物加强镇痛。 * 药物治疗的基本原则 2.选择给药途经 应以无创为首选途经，选口服或贴剂，有吞咽困难或芬太尼贴剂禁忌症选经舌下含化或直肠给药，对前二种途经给药疗效不明显则可肌注或静脉注射，对于全身镇痛产生难以控制的ADR时，选用椎管内给药或复合局部阻滞疗法。 * 疼痛的规范化治疗 3.制定适当的给药间期: 根据药品不同的药代动力学特点，制定合适的给药周期，达到最小的血药浓度峰谷比。如各种吗啡控缓片的镇痛作用在给药后1小时出现，2-3小时达高峰，可持续12小时；而静脉给吗啡，在5分钟内生效，持续1-2小时；芬太尼透皮贴剂，镇痛作用在首贴后6-12小时出现，持续72小时，因此每3天给药一次即可。 * 疼痛的规范化治疗 4.调整药物剂量 在疼痛治疗之初有一个药物剂量调整过程。 每日疼痛反复发作超过4次可能存在药物剂量不足，可适当增加剂量，增加幅度一般为原用药剂量的25％~50％，最多不超过100％，以防止ADR造成的危害。 疼痛减轻的患者，渐进性剂量下调约每天25％~50％ ； 当出现严重不良反应，应首先停药1~2次，再将剂量减少50%~70%，然后加用其他种类的镇痛药，逐渐停掉有反应的药。 * 疼痛的规范化治疗 5、辅助治疗 辅助治疗可加强镇痛效果，减少用量，减轻ADR 加NSAIDs，对于骨转移、软组织浸润、关节炎、筋膜炎及术后痛有明显的辅助治疗作用 糖皮质激素对于急性神经压迫、颅内压增高等有较好的缓解作用。 三环类抗抑郁药是治疗神经痛，并改善潜在抑郁和失眠较理想的药物 对骨转移引起的疼痛，除了放射治疗和上述药物治疗外，降钙素也是比较有效的药物。 * 尽可能口服给药 简单、经济、易于接受 稳定的血药浓度 与静脉注射同样有效 更易于控制和更有自主性 不易成瘾及产生耐药 Portenoy RK: Compr Ther 1990; 16:60; Principles of Analgesic Use, ed 3. Skokie. III, APS, 1992, p 10: Rane A et al: Acta Anesthesiol Scand 1982: 74(suppl):102. * 与其他无创给药途径相比，口服给药吸收影响因素少；吸收完全；调整剂量方便；患者依从性好。因此，慢性疼痛（癌痛）患者能口服的要尽量口服，只有在严重、持续呕吐不能吞咽等情况下，才考虑其他给药途径。直肠给药通常适用于无法口服的患者或儿童；舌下给药可用于突发痛的处理；皮肤给药的吸收受个体差异影响，起效慢，作用持续时间长，故剂量不易调整，也存在残余药膜回收问题，多用于不能口服及稳定性疼痛患者。鉴于此，WHO三阶梯止痛原则推荐，癌痛治疗首选口服给药途径。 * 口服给药方式是最佳途径 按时给药 按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛。而不是按需给药，这样可保证疼痛连续缓解。 * 镇痛药的给药原则 过量镇痛疼痛 PRN给药方案