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心内二科 岳亮 永久性心脏起搏器是治疗各种原因引起的不可逆的心脏起搏和传导功能障碍性疾病的主要方法。 心脏永久起搏器术后上肢深静脉血栓形成是起搏器术后常见的并发症之一,通常发生在电极植入数周后［1］，也有人认为可以发生于电极导线植入后任何时间［2］。有血栓栓塞的风险,甚至发生肺栓塞导致患者死亡. 故及时分析血栓形成的原因并给与合理的护理,对术后的早预防,早诊断,早治疗以及恢复有着重要的临床意义。 病历资料 患者，男，67岁，因病态窦房结综合征行永久起搏器植入手术。术前一般情况良好。选择右锁骨下静脉入路。多次穿刺失败，送鞘过程不顺利。术后16h，起搏器工作正常，患者右上肢自肩以下明显肿胀，轻微疼痛，皮温略高。手术切口无渗出，囊袋无肿胀。穿刺部位无血管杂音。急查D-二聚体明显升高。考虑急性锁骨下静脉血栓形成，右上肢静脉回流受阻。 医嘱给予低分子肝素钙4100u皮下注射，1次/12h。口服肠溶阿司匹林300mg，每日1次。次日，右上肢肿胀开始消退，1周后，手术切口愈合良好，顺利拆线，右上肢肿胀完全消退，患者无不适症状。停用肝素，嘱继续口服抗凝剂6周。 (1)植入术前静脉存在狭窄。 (2)电极导线的植入易损伤血管壁, 暴露出血管内皮的胶原,促进血小板和凝血因子的活化。 (3)手术创伤引起血小板聚集能力增强,纤维蛋白溶解能力下降。 (4)术后患者长时间卧床,静脉血流缓慢,由大量细胞聚集,在移向内皮细胞和基底膜之间过程中造成内皮损伤,激活凝血过程可能并发血栓形成。 护理 1.病情观察 ①密切观察患者患肢周径及颜色的变化，患者未出现患肢周径增加,表明静脉回流未受阻； ②皮肤颜色、温度正常，未出现感染症状； ③观察患者无活动后心悸、气急、胸痛等肺栓塞症状； 2.定期测量上肢周经 ①定期用皮尺测量患者左右两上肢肘关节上下10cm处周径，判断有无进行性肿胀。 ②发现肿胀时测得右肘关节上为28cm,下25cm，左肘关节上为23cm，下为21cm.次日测得右肘关节上为25cm,下23cm，左肘关节上为23cm，下为21cm。可见好转。 3.预防 术后鼓励早期活动，术后在避免导线脱位的情况下及早让患者活动植入侧上肢,促进静脉的血流通畅,尤其手术时间较长的患者,术后撤沙袋后应协助其做上肢伸展运动,动慢动作,活动手指1次/2h,以促进血液循环,有利于预防上肢深静脉血栓形成。 4.抬高患肢 急性上肢深静脉栓塞发生的早期栓塞部位多在肘关节以下至手部, 主要表现为患肢疼痛,肿胀,站立时加重。急性期嘱患者卧床休息并抬高患肢,以利于静脉回流,减轻水肿。 5.中药用药护理 急性期给予患者采取活血化淤,通脉祛湿的中药治疗。 用①芒硝加大黄打粉混合②50%硫酸镁行局部湿敷,促进了血栓溶解与肿胀的消退。 6.加强静脉血管的保护 ①急性期患者需大量静脉注射扩血管,抗凝等药物,发热患者需静脉输入抗菌药物，为保护静脉血管,每日热敷穿刺处2次,以预防浅静脉炎的发生。 ②为减少对患肢血管的刺激和破坏，避免用患肢进行输液,采用静脉留置针来减少穿刺次数,穿刺时缩短扎止血带的时间,以减少局部及远端组织血管的损伤,严格执行无菌技术操作。 7.生活护理 ①给予患者高蛋白,高纤维素,高维生素,易消化的食物； ②避免大便干燥,避免用力排便导致腹压增加,影响静脉回流。 ③保持环境安静，床单位干燥整洁。 8.心理护理 上肢静脉血栓出现后偶患者常出现恐惧、紧张、烦躁、失望等不良心理, 甚至认为由此导致手术失败,对治疗和手术产生怀疑,心理压力大；护士做好早期宣教,术后解释及安抚工作,消除患者的顾虑, 积极配合治疗护理；同时做好家属的思想工作,减轻患者的思想负担。 9.恢复期护理 患者患肢水肿明显减轻后,告知患者适当活动,增加肌肉收缩,加速静脉血液回流,防止新的血栓形成；运动应循序渐进,不可操之过急,以活动后不感到疲劳为度。 小结 心脏起搏器作为一种创伤性治疗，不可避免会有一些并发症的发生.起搏器植入术后成功与否取决于术者的专业水平，还取决于护理者的专业护理技巧。故合理的护理措施有助于早期发现与预防并发症，提高临床效果，改善患者的生活质量。 [1]? Kusumoto FM，Goldschlager NF（编），郭继鸿，王斌（译）.实用心脏起搏学.北京：北京大学医学出版社，2003，136-138. [2]? 陈新.临床心律失常学-电生理和治疗.北京：人民卫生出版社，2000，1765-1766. 1例心脏永久起搏器置入术后上肢