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94年度易混淆藥品分析報告 藥劑科 李國聖 藥師 根據JCAHO（The Joint Commission on Accreditation of Healthcare） 2005Improve the safety of using medications（ 每年至少檢視及確認一次醫院內使用藥品中，外觀相似或發音相似的藥品清單，並預防藥物交互作用所引起的醫療錯誤。而美國用藥疏失通報系統分析1996-2000年的通報資料顯示，因藥名或外觀相似所造成之用藥疏失案例約佔15%。這些與藥名相關的用藥疏失包括：包裝或外觀相似、手寫處方、電腦處方輸入錯誤、對藥名的認知不完全或是新進藥品等。 天主教聖馬爾定醫院藥劑科（以下簡稱本科）利用特性要因圖（簡稱魚骨圖），分析調劑時易造成混淆之類型可分為下列6種：對象錯、品項錯、數量錯、劑量錯、標示錯及處方錯，並分別實施預防措施（如表一），其中處方錯為醫師之權責範圍，故不在本文中討論。2006年新制醫院評鑑基準查核表－4.6.3.5提供適當之臨床藥學服務中第4點應執行調劑疏失的控管包含：1.切實實施調劑疏失之預防措施、2.對調劑疏失有紀錄及統計分析、3.對調劑疏失即時通知相關單位補正、4.有檢討改進、5.對改進成效有評估及6.有關調劑疏失作業之宣導等，剛好符合本科已實施之用藥安全措施。 表一、調劑時易造成混淆之類型與預防措施 易混淆類型 預防措施 1.對象錯 1-1.藥品夾帶 1.體積小─使用鐵夾 2.體積大─使用手提袋 1-2.患者姓名相似 1-3.領藥號相近 1-4.領藥單錯誤 1-5.醫師看錯病人 1.詢問患者姓名，確認無誤後再發藥 2.適時詢問相關資料 2.品項錯 2-1.相同品名、不同劑型 2-2.相同品名、不同劑量 2-3.相同成份、不同商品名 2-4.字首或字尾相似 2-5.外觀相似 2-6.用途、用法相似 2-7.放置位子相近 1.製表宣導 2.製作圖片檔 3.劑型、商品名中文化 4.劑型、劑量反轉至藥名前面 5.藥名加註成份名、特殊標記 6.換藥、只留一種藥品 7.移位、定位 3.數量錯 3-1.計算錯誤 1.製表宣導 2.使用數藥盤 3-2.預包錯誤 1.包藥機定期維修 2.定位 4.劑量錯 4-1.分包錯誤 1.分包機定期維修 2.適當引用水劑 5.標示錯 5-1.基本檔維護錯誤 1.建立Double check的機制 表二、相同成份但不同劑量或劑型的藥品之對照表 商品名/劑量/劑型 成份名 Diazepam 10mg/2c.c/Amp Diazepam 2mg/tab Diazepam Phenobarbital 100mg/Amp Luminal 30mg/tab Phenobarbital Duoridone 10mg/2ml/Amp Emetrol 10mg/tab Domperidone Clopine 25mg/tab Clozaril 100mg/tab Clozapine Haldomin 2mg/ml(15ml/Btl) Halin 5mg/tab Serenace 0.5mg/tab Haldol 5mg/ml/Amp Haldol Decanoas 50mg/Amp Haloperidol Voren 75mg/Amp Voren EM 50mg/Cap Grofenac Retard 100mg/tab Voren Supp 12.5mg/supp Voren 25mg/tab Formax gel 20g/tub Diclofenac Morphine 20mg/Amp Morphine 10mg/Amp Morphine 10mg/tab Morphine 30mg/tab Morphine 60mg/tab Morphine Marcaine 0.5% Spinal Bupivacaine Dipyridamole 25mg/tab Persantin 75mg/tab Dipyridamole Xylocaine 2% 5c.c/Amp Xylocaine 2% 20c.c/Vial Xylocaine 4% 30c.c/Bot Xylocaine Jelly 2% 30g/tub Lidocaine Exelon 1.5mg/Cap Exelon 4.5mg/Cap Rivastigmine Depakine 200mg/tab Depakine chrono 500mg/tab Depakine 200mg/ml,soln Depakine 400mg/4ml/Vial Valproic acid Recormon 200