整合医学与急性胰腺炎资料.ppt

整合医学在急性胰腺炎诊治中的应用 整合医学的概念 就是将医学各领域最先进的知识理论和临床各专科最有效的实践经验分别加以有机整合，并根据社会、环境、心理的现实，以人体全身状况为根本，进行修整、调整，使之成为更加符合、更加适合人体健康和疾病治疗的新的医学体系。 AP是一种全身性疾病 发生假说： 1.胰酶消化学说 2.自由基损伤学说 3.胰酶微循环障碍学说 4.胰腺腺泡内钙超载学说 5.细胞因子学说 AP是一种全身性疾病 目前尚无一种学说能够完整解释AP的具体发病机制，但每一种学说均有其可取之处。一个途径的激活亦能影响其他途径，例如胰酶活化后可以导致炎性细胞因子的激活，介导炎性细胞因子途径，而氧自由基攻击细胞膜可引起微血管痉挛、白细胞黏附。进而引起胰腺的微循环紊乱。过多的氧自由基还可破坏腺泡细胞，引起胰酶的细胞外和细胞内激活，导致AP时胰腺损伤的一系列临床后果。 AP是一种全身性疾病 SIRS(全身炎性反应综合征） AP的临床表现主要是炎性因子引起的全身炎性反应综合征。 治疗AP时需要强调整体观念，而不应该只局限于某一脏器或环节的治疗。 AP是一种全身性疾病 AP可引起多脏器功能衰竭，包括呼吸、循环、肾脏等，例如，很多患者无法理解，为何隔着一层横膈膜，位于膈膜下方的胰腺出现炎性反应后，会出现膈膜上的肺损伤、胸水等症状。如果在治疗时单纯强调补液，造成组织间隙液体大量渗出，可能会引起或加重肺水肿。因此在治疗AP时需要强调整体观念，而不应该只局限于某一脏器或环节的治疗。 AP是一种全身性疾病 SAP合并的腹腔间隔室综合征(ACS)： AP早期，严重的SIRS导致毛细血管通透性增加，胰腺、胰周、腹膜后组织水肿，大量坏死组织形成，腹腔内血性渗液增多引起腹腔内压升高；SAP中晚期，大量蛋白丢失等原因致使腹壁水肿、弹性下降、腹壁顺应性下降，腹腔内实质性器官的病理性肿大使腹内压急剧升高，同时治疗中大量输液、输血，细胞外液容量增加，最终导致ACS的发生。 AP是一种全身性疾病—被忽略的肠道功能 ，AP发生时肠黏膜屏障的功能会受到削弱，肠道菌群的微生态系统也会发生失衡，有害菌大量繁殖并导致细菌移位，这也是AP后期出现感染的重要原因。现在无论国内还是国外的指南均突出强调了“早期肠内营养”在治疗中的作用。 AP是一种全身性疾病 总之，无论从发病机制还是临床诊治而言，需整体认识AP的发生、发展，不应该将其作为一个局部的、仅是帮助消化的单个脏器的炎性反应，而应该作为一个“患AP的患者”而整体对待。 AP的诊断标准 以往AP分类：轻症急性胰腺炎（MAP）和重症胰腺炎（SAP）。 2013年国际最新指南分类：轻度、中度、重度急性胰腺炎。 新的指南强调了器官功能障碍在评价AP严重程度中的作用，主要涉及呼吸、循环、肾脏等重要脏器。 AP的综合救治需要多学科的协作 SAP的治疗需整体化与规范化，由单一学科“独挡天下”“单打独斗”的时代已经过去，应该成立包括消化内科、胰腺外科、ICU、医学影像科(超声科、影像科、介入科)等多学科成员在内的综合治疗团队。ICU有严密的血流动力学监测设备，一方面可给患者以充分液体复苏和复苏后持续的器官功能支持，另一方面可对SIRS的一系列临床表现和局部病变连续监测，因此SAP患者应早期进入ICU治疗。 AP的综合救治需要多学科的协作 当胆源性胰腺炎有胆道梗阻或有化脓性胆管炎者需要行消化内镜治疗；胰腺假性囊肿直径6 cm或出现压迫症状、继发感染时，需行超声或CT引导下穿刺引流；SAP并发ACS、胰周脓肿无法引流时，外科需及时干预。这种“step—by—step”的逐级治疗模式也反映出整合医学的要求。 AP的药物治疗 临床常用药物包括抑制胰腺分泌、抑制胰酶活性、预防应激引起的急性胃黏膜病变的抑酸药物、预防和治疗感染的抗生素或抗真菌药、对抗急性呼吸窘迫综合征的激素、血液透析需用的抗凝剂、改善微循环的药物、以及免疫增强剂、解痉止痛、中药(大黄、芒硝)等一系列药物。此外，还需分阶段合理使用肠外肠内营养、精确计算营养需求、高效配置营养要素。 AP的药物治疗 因此需对所用药物作出合理的安排，避免药物之间的相互作用，重视药物的不良反应。先解决主要矛盾、辅药随症加减，配合主药治病，切不可一股脑什么药都上，引起不可逆转的肝肾功能衰竭。对AP的药物治疗，充分体现出多学科知识的整合和利用。 结语 总之，AP的诊治目前正处于瓶颈期，目前国内大型专科医院的SAP救治成功率可达到90％左右，进一步提高救治成功率看似空间很小。事实上，真正合并脏器功能衰竭的SAP救治成功率仅在50％～70％，还有很大的提升空间。这需要改变目前的治疗模式和医学思维。只有充分利用整合医学的优势与特色，开展多学科协作，产生“1+12”的效应。 谢 谢 * * * *