《腹部外科再次手术的指征和原则》资料祥解.ppt

腹部外科再次手术指征和原则 doctorlss 主讲 概念 首次手术后2~3周内施行的再次手术为近期再次手术。远期再次手术通常在患者再住院时进行。 　　在外科领域中，虽然手术技术日趋完善，腹部外科的再次手术仍难以避免。每个需要再次手术的患者都有其独特的情况，必须个别的予以处理。这时具有决定性意义的是外科医师的临床经验，冷静而全面的分析和判断，娴熟的手术技巧和高度的责任感；同时要求外科医师具有良好的心理素质，因为 除了诊断方面的困难以外，外科医师的心理因素也将可能影响再次手术的及时性。 近期再次手术的影响因素 用药（镇痛剂）可能掩盖某些症状，促成医师产生“不必再次手术”饶兴心理 某些严重后果招致医师 产生畏惧心理 医师在出现这种情况时在心理上拒绝接受“手术技术缺陷致术后康复障碍”的现实，从而下意识的拒绝再次手术 近期再次手术患者及家属的生理上必然在短期内遭受二次打击，他们难以理解，这也是目前医疗环境下产生医疗纠纷的起点，这必然给外科医师的心理上造成强大的心理压力。 再次手术的目的 治疗和消除首次手术后出现的并发症： 这些并发症常常是与首次手术有关 力求达到首次手术未能达到或未能全达到的治疗效果 腹部外科再次手术的原因 首次手术后出现的并发症 首次手术未能达到或未能全达到预期的治疗效果 近期再次手术通常是由于首次手术后出现了威胁生命的并发症 远期再次手术一般是为了治疗不直接威胁生命，但对病人的生活有重大影响的并发症，或者是为了改善治疗效果 近期再次手术的原因 出血（发生率0.5％，死亡率35％） 消化道吻合口破裂（发生率0.5％，死亡率60％） 手术后腹腔感染（发生率0.3％，占再次手术的25％） 粘连性肠梗阻（发生率67％，大手术高达90％） 医源性原因的再次手术 确定再次手术的诊断 医师有丰富经验，但参与诊断的医师不能限于首次手术的参加者，以保证诊断的客观性、准确性 在短时间内取得可靠参数：包括检验，影像，生命体征 近期再次手术的原则 病情发生急剧、危及生命的变化 出血，弥散性腹膜炎，急性梗阻。 预计再次手术可使病情好转时，应决定再次手术 有必要再次手术以获得可靠诊断并采取相应措施时 术后高热不退，一般情况恶化，但没有确切腹部体征，果断再次手术可能是最后的挽救措施。 年龄和并存症不能成为再次手术的禁忌 高龄患者和全身情况较差的患者更难以承受首次手术后并发症的打击，因此更应该在必要时再次手术阻止病情恶化。 近期再次手术的指征 出血 感染 梗阻 医源性损伤 切口裂开 出血 发生大量、急剧、危及生命的出血时立即手术 4小时内必需输血量超过800mL时再次手术 腹腔内出血时及早再次手术；消化道腔内出血可稍作观察和等待，因其可自行停止，并且其出血速度和量不致在短时间内造成严重威胁 首次手术后12小时发生出血时，积极考虑再次手术。 高龄患者在发生术后出血时应及早手术，以免出血导致不可逆损害。 必要时应作相应凝血机制检查以排除凝血功能障碍。 危重患者术后伴有重要器官血循环障碍和微循环障碍时，只有尚未出现不可逆性器官功能损害时再次手术 感染 腹部手术后腹腔内感染的死亡率达20~50%，原因是诊断困难，导致再次手术的延误。 局限性和弥漫性腹腔感染有下列情况之一时，即具备手术指征：①梗阻，②未引流或引流不充分，③较大的小肠外瘘、水电解质丢失量很大时。 再次手术的必要性和紧迫性与临床表现是平行的。 再次手术的一般原则 腹部外科近期再次手术至少包括下列内容：①治疗病因，②治疗并发症，③预防再次发生并发症。 接受再次手术的病例应置于重点监护下，术前准备充分。 术前准备 胃肠减压； 建立通常的静脉通道； 对症治疗：补充血液和其他液体，纠正水电解质和酸碱平衡的紊乱； 血源应充足：吸氧、导尿（记尿量）； 切口选择应保证充分的显露术野，手术方式应尽可能简单有效，务必避免不必要的操作。 谢谢！ * *