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第十四讲 临床决策分析Clinical Decision Making * * Logo Add Your Company Slogan 第一节 临床决策分析的基本内容 一、定义 为了提高临床决策的科学性，应该以各种概率数量为依据，以策略论和概率论的理论为指导，经过一定的分析、计算，使复杂的临床问题数量化，才有可能选出最佳行动方案，这就是临床决策分析。 二、内容 三、研究设计和临床资料收集 四、评价决策分析研究结果 一、决策树分析法 （一）适用范围 （二）决策树的组成 决策树（decision tree）： 由结节和分支组成 结节（node）：决策结节 状态结节 分支（branch）：决策分支 状态分支 第二节 临床决策分析的方法 （三）决策树分析的基本步骤 1.根据可供选择的行动方案，绘出决策树图解 2.根据文献资料结合临床实践经验，标出决策各分支的发生概率 3.根据对病人的利弊得失，确定各种结局的效用值。 第二节 临床决策分析的方法 4.依照概率论的原理 ，采用回乘法 (folding backward) ，计算各种决策的总效用值 5.依照决策论的原理，以效用值最大的行动方案或决策为首选行动方案或最佳方案 6.基于估计参数（概率、效用值）的不稳定性，变动有关参数，观察其对决策结果的影响，即进行敏感性试 (sensitive test) 第二节 临床决策分析的方法 （四）诊断决策分析 例题：疑似冠心病患者是否接受运动心电图（E.ECG ）检查的决策分析 E.ECG灵敏度：30/50=60% 特异度：864/950=91% 第二节 临床决策分析的方法 步骤： 1.画一决策树 2.在状态结节后的分支上标明有关概率 3.在决策树的各个可能的结局上标明效用值 效用值： (1)排除狭窄：1.00患者无明显狭窄，检查 阴性 (2)误诊狭窄：0.75 患者无明显狭窄，但检 查阳性，因而受苦，并经受治疗风险 第二节 临床决策分析的方法 (3) 诊断狭窄：0.50 患者有明显狭窄并得 知，经治疗而受益 (4) 狭窄漏诊：0.25 失去有效治疗的机会 4. 综合每个结节的效用值与概率—回乘法 5. 取期望效用值最大者为决策的最佳选择 6. 进行敏感性试验 第二节 临床决策分析的方法 第二节 临床决策分析的方法 （五）治疗决策分析 例题：髋关节股骨疾病的治疗决策分析再次手术的各种概率 首先分析了再次手术各种结局的概率 根据估计的参数，绘制决策树图，标出相应的概率。规定相应的效用值为，手术效果良好1.00，手术效果不佳0.25，不手术维持现状0.40，不手术恶化0.20，手术死亡0。 第二节 临床决策分析的方法 经计算：手术的期望效应值：0.702 不手术的期望效应值：0.24 决策：采用手术治疗 结局：手术效果良好 第二节 临床决策分析的方法 二、阈值分析法 （一）概念 治疗阈值（therapeutic threshold） 阈值分析法分析的前提： 患者经过各种检查，常仍难以确定诊断，也没有可以进一步诊断的方法，医生必须在诊断不肯定的情况下决定给予治疗 只考虑一种疾病，病人患有该病，或不患有该病 第二节 临床决策分析的方法 有一种疗效肯定的治疗方法可供采用 确实患该病的人如果不治疗，将失去治疗带来的益处 不患该病的人如给予治疗将蒙受某类损害；对患该病者给予治疗虽也有同样的危险，但可从治疗中得到肯定的益处 第二节 临床决策分析的方法 （二）阈值公式的建立 1．绘制决策树 期望值（expected value, EV） = 结局的效用值×相应的概论 决策值 = 两分支期望值之和 2．收益和代价 治疗收益：治疗患者 治疗代价：非患者接受治疗 纯收益 B = UTrD－ UTrD 纯代价 C = UTr D－ UTr D 第二节 临床决策分析的方法 3.计算效用值、期望值、治疗阈值 治疗的期望值（expected value, EV）： EVTr = PUTrD +（1－P）UTrD 不治疗的期望值： EVTr = PU Tr D +（1－P）U Tr D 当EVTr= EVTr 则医生的决策保持中立， 将中立点的P值定为治疗阈值： UTr D － UTr D P= UTrD－UTrD ? UTr D － UTrD 第二节 临床决策分析的方法 将B、C代入，用T代替P，则: C T = B + C （三）例题：疑似阑尾炎是否应该手术的阈值分析 患阑尾炎的概率 P：0.3 患急性胃肠炎的概率 P：0.7 以存活率为效用值进行分析： 第二节 临床决策分析的