城镇职工居民医疗保险管理细则资料祥解.ppt

城镇职工、居民医疗保险管理细则 为保证参保人员更好的享受基本医疗保险服务，坚持“以病人为中心”的服务准则，做到因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药，根据上级及三河市有关文件规定，城镇职工、居民基本医疗保险实施管理如下： 一、严格保险范围 城镇医疗保险报销范围属自然疾病住院、门诊特殊疾病；因打架斗殴、酗酒、违法犯罪、交通事故、医疗事故或故意自伤、自残以及因工伤、职业病、磕碰摔伤（居民磕碰摔伤按照原有政策执行）等原因所发生的医疗费用，完全由个人支付，医保中心不予报销。 二、严格办理入、出院手续 （一）入院办理。参保人员就诊时，定点医院应认真核实本人身份和有效证件，凭无效证件就诊发生的医疗费用医保中心不予支付。患者应在入院24小时内刷卡办理住院手续，不能按时刷卡办理住院的，按以下规定做相应处理； 1、医院与患者签订责任书的，按责任区分承担患者本次住院医疗保险应报销的医疗费用； 2、没有签订责任书的，患者本次住院医疗保险应报销的医疗费用由所住医院承担。医院拒绝承担的，由医保中心从医院申报拨付的医疗费中扣付。 （二）出院办理。定点医院应及时为符合出院条件的参保人员办理出院手续，定点医院应自通知其出院之日起，停止记账，办理出院手续。如未按规定办理出院，按以下规定做相应处理： 1、除政策允许的情况外，出院即办理结算手续，不允许挂账，否则本次医疗费不予报销，由医院和本人按责任区分负担。 2、患者需到外院检查、治疗的，必须办理出院结算，不允许挂账、挂床，否则本次医疗费不予报销。 在办理入、出院时，发生以上情形之一的，除按以上规定执行外，另从医院的质量保证金中扣除一人次当月平均住院费用，暂停医疗保险报销，科室进行整改，根据整改情况，决定是否继续承担为医疗保险参保人员服务的职能。 三、严格住院病人的管理 医院负责参保人员住院期间日常管理，杜绝住院病人挂床和大处方现象。如出现挂床和大处方按以下规定处理： 1、如住院病人出现挂床现象，一经查实，医保中心不予报销本次住院费用，本次住院医疗保险应报销的费用，由所住医院承担。医院拒绝承担的，由医保中心从医院申报拨付的医疗费用中扣付； 2、严格遵守用药和诊疗项目的规定。为患者用药时，对标注了适应症的药品，应有相应的临床体症、实验室和辅助检查证据，以及相应的临床诊断依据；对标注为“限二线用药”的药品，应有使用《药品目录》一线药品无效或不能耐受的依据； 住院病人用药量要符合病人病情，用药量的大小要经得起专家论证，如发生搭车带药、串换诊疗项目、冒名顶替等情况，本次住院费用不予报销，取消该主管医生为医疗保险患者处方资格；出院患者出院带药应根据住院医嘱确定，按急性病3天量、慢性病7天量携带，最长不超过2周量原则带药，出院带药不得带输液药品，超量携带的，所超出部分不予报销，同时对医院做出患者超量总额5倍的处罚，罚金从质量保证金中扣除。 3、严格执行河北省基本医疗保险诊疗项目管理，参保人员在其它定点医疗机构所做的检查结果，在本院应充分利用，避免不必要的重复检查。 4、发生以上情形之一的，除按以上规定执行外，从医院质量保证金中扣除一人次当月平均住院费用，暂停医疗保险报销，科室进行整改，根据整改情况，决定是否继续承担为医疗保险参保人员服务的职能。 四、城镇职工医疗保险报销比例表 * 5 8 95 92 50000以上 7 10 93 90 30000-50000（含50000） 9 12 91 88 10000-30000（含30000） 11 14 89 86 10000以下（含10000） 退休 在职 退休 在职 个人自付比例（%） 统筹基金支付比例（%） 住院医疗费用 （元） *