肠出血性大肠杆菌感染临床诊疗工作指引（初稿）.docVIP

肠出血性大肠杆菌感染临床诊疗工作指引 （试行） 【概述】 肠出血性大肠杆菌（EHEC）是致腹泻性大肠杆菌中的一种，因其能产生志贺样毒素（SLT）又称为产志贺样毒素大肠杆菌（STEC）。STEC能引起一系列人类疾病，包括水样腹泻(watery diarrhea)、出血性肠炎(hemorhagic colitis，HC)、血小板减少性紫癜(thrombotic thrombocytopenic purpura，TFP)、溶血性尿毒综合征(hemolytic uremic syndrome，HUS)。引起人类疾病的STEC除主要血清型O157:H7外，还包括其他42种血清型，如O111、O26、O146、O91等也占有重要比例。本次引起德国发生EHEC感染暴发疫情的STEC为一种较为罕见的血清型O104:H4。 今年截止到6月10日（图1），德国已报告773例HUS病例，其中22例死亡；2374例EHEC感染（不合并HUS），其中12例死亡。其他13个欧洲国家报道了36例HUS病例，其中1例死亡；66例EHEC感染（无死亡）。这些病例均有近期赴德国的旅行史。 本次疫情EHEC感染到发病的潜伏期为3至8天，平均为3至4天。临床表现主要有：腹部绞痛和腹泻，一些病例为血便样腹泻。多数病人10天内康复，少数病人特别是幼儿和老年人，可出现严重并发症，如以急性肾功能衰竭、溶血性贫血和血小板减少为特点的溶血尿毒综合症。 肠出血性大肠杆菌主要寄生在牛、羊等家畜和其他其它反刍动物体内。人类主要通过食用被人畜粪便污染的食物，如未经烹调或烹煮不彻底的肉馅制品或未经消毒的牛奶等被感染。受人畜粪便污染的水、蔬菜等农产品也可导致人的感染。食物制备不当，可导致该病菌的交叉污染。德国罗伯特考赫学院联邦消费食品安全局前已通过“累积推断法”证实O104：H4肠出血性大肠杆菌病源来自豆芽致病豆芽产自下萨克森州一家芽类蔬菜厂，该厂曾为多家企业食堂及餐厅提供豆芽作为沙拉原料生物学特性 EHEC-O104：H4为格兰氏染色阴性的、有动力、两端钝圆的短杆菌。没有芽孢、有周鞭毛，大多数菌株有荚膜。它对热敏感，最适生长温度为37℃，EHEC能产生大量类志贺样毒素（Shiga-Like toxin，简称SLT）。SLT有抗原性，可被志贺I型菌毒素之兔抗血清中和。因SLT能使Hela细胞和Vero细胞（即非洲绿猴肾细胞）变性坏死，引起组织病变，溶解，死亡，故又称之为Veto毒素，简称VT。在细菌产生的毒素中，VT为最强毒素之一。加热98℃，15min可被灭活。根据抗原性不同，分为VT1、VT2两种。结构上均由1个A亚单位和5~6个B亚单位组成。分子量分别为3300及8000。 中国深圳华大基因研究院和德国一家大学2011年6月3日宣布，中德科学家联合对本次流行的病菌进行了全基因组测序，结果显示，该病菌与艾滋病患者腹泻标本中的大肠杆菌同源性超过93%，兼具侵袭、产毒、抗药等多种“凶性”，难以治疗，死亡率偏高。 深圳华大的初步分析结果显示，这次肆虐欧洲的血清型104大肠杆菌，该病菌带有新型特异基因，与2002年从中非共和国艾滋病患者腹泻标本中分离的肠聚集性大肠杆菌55989菌株，同源性超过93%，同时它还通过基因水平转移，获得肠出血性大肠杆菌的毒力基因和毒力相关质粒，这可能与该菌株强毒性和重症感染有关。 发病机制 EHEC进入人体后主要侵犯小肠远端和结肠、肾脏、肺、脾脏和大脑。引起肠粘膜水肿、出血、液体蓄积、肠细胞水肿、坏死及肾脏、脾脏与大脑的病变。 主要依靠它产生的志贺样毒素、溶血素和对上皮细胞的粘附力引起人体的损害。能产生一种细胞毒素，由于这种毒素能使绿猴肾细胞（又叫Vero细胞）变性坏死，因而把它命名为VT（Vero Toxin）毒素。这种毒素还可被志贺抗毒素完全中和，因而又把它叫做志贺样毒素。它能抑制真核细胞的蛋白合成、促进血小板聚集、损伤内皮细胞，与出血性肠炎和血小板减少性紫癜的发生有关。大肠杆菌对上皮细胞的粘附力是许多肠道病原菌的共同特征。有报道认为O157H7大肠杆菌可借助一种新的基因而产生名叫“希加”的毒素对人体致病。毒素可破坏人的红细胞导致溶血，也可吸附于肾脏，堵塞毛细血管从而可引起肾脏和脑功能障碍，导致病情恶化，但这一点也还有待于实验的进一步证明。目前对溶血素的具体致病机制还不清楚。 EHEC从口腔侵入人体达肠腔后，借助菌毛局限性黏附在肠绒毛的刷状缘上，B亚单位与肠上皮细胞糖脂受体GB3结合黏附，A亚单位具有毒素活性，进入细胞并抑制蛋白质合成，损害肠上皮细胞，重点是盲肠与结肠，肉眼可见肠黏膜弥漫性出血、溃疡。除肠上皮细胞，GB3受体还广泛存在于血管内皮细胞、肾和神经组织细胞，损害血管内皮细胞，红细胞和血小板而导致HUS。广泛性肾小管坏死可导致急性肾衰竭。副交感神经