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肾脏保护 Renoprotection 张 训广州南方医院肾内科解放军肾脏病研究所 肾脏保护的目标值 年龄＞45岁 GFR下降＜1.5ml/分/年 年龄＜45岁 GFR下降＜1.0ml/分/年 降压剂量与肾保护剂量 降压剂量与肾保护剂量一致时，降压效果与剂量可以呈直线关系 降压剂量低于肾保护剂量时，降压效果与剂量最好呈S型曲线 ACEI类用于保护肾脏的剂量 雷米普利（ramipril） 2.5mg/d，10mg/d 依钠普利（enalapril） 5mg/d 苯那普利（benazepril） 10mg/d，40mg/d 卡托普利（captopril） 75mg/d 赖诺普利（Lisinopril）5mg/d，20mg/d 上述剂量缺乏肾保护的目标值 控制蛋白尿 控制蛋白尿的阈值 糖尿病肾病 0.6g/24h （KI，2001，59：702） 非糖尿病肾病 ? ACEI降蛋白尿作用为非血压依赖性，但常规治疗时只有血压降低幅度＞4%时才有降蛋白尿作用。 血压控制在同等水平时，ACEI降低蛋白尿的效果优于其他降压药 降压效果越好，降蛋白尿作用对降压药种类的依赖性越低 同时降压与降蛋白尿对肾脏保护有协同作用 蛋白尿的严重程度影响降压的肾保护作用（MDRD研究） 用药4周后蛋白尿的降低幅度预示延缓GFR降低的远期效果（REIN研究） 高盐饮食明显影响ACEI和CCB的降蛋白尿作用 血压、蛋白尿与GFR下降速率的关系（MDRD研究） 蛋白尿1~3g/d、MAP 98（135/80）mmHg有协同肾保护作用 蛋白尿＞3g/d、MAP 92（125/75）mmHg有协同肾保护作用 目前文献均以血压的目标值为终点，同时观察尿蛋白的下降率，没有以尿蛋白＜1g或＜0.5g为观察终点的报告。 确定蛋白尿的目标值，观察GFR的下降速率 ACEI加低蛋白饮食 低蛋白饮食是ACEI降蛋白尿作用的决定因素 enalapril治疗病人 摄入蛋白 （g/kg/d ） 0.3 1.0 蛋白尿 （g/d） 1.7 3.0 中等度蛋白尿病人 摄入蛋白量 （g/kg/d） 1.31 0.81 加lisinopril 蛋白尿 （g/d） 7.4 6.3 3.4 严重蛋白尿应用Lisinopril治疗病人 摄入蛋白量 （g/kg/d） 1.3 0.87 蛋白尿 （g/d） 8.8 5.9 钠摄入量影响ACEI降MAP和蛋白尿的作用 左图：高盐或低盐饮食服用ACEI 右图：低盐改为高盐饮食和高盐加噻嗪类药物 ACEI与其他降压药合用 ACEI与利尿剂合用—利与弊 利—协同降压作用 控制血钾水平 弊—增加肾小管内压力，加速肾衰进展 提高肾脏保护的效果 及时发现并确定危险因素 制定药物与非药物治疗的总体方案 监测治疗反应 * 降低血压 降血压没有最低值（阈值），以不发生体位性低血压为度 血压与效果之间不是“J”型曲线，血压越低生活质量越好 降压剂量 肾保护剂量 药物降压剂量和肾保护剂量与血压的关系示意图 MAP mmHg 120 110 100 90 80 *