病历1.0陈承伟心悸浮肿待查要点.docVIP

住 院 病 历 姓 名 陈承伟 籍贯 福建 省 政和 县（市） 性 别 男性 住址 政和县澄源乡坂垱 年 龄 20岁 工作单位 无 婚 姻 已婚 入院日期 2008 年 6 月 25 日 10：45 时 民 族 汉族 病史采集 2008 年 6 月 25 日 10：45 时 职 业 学生 病史陈述者 患者本人及家属 可靠程度 可靠 过敏史 未发现 记录日期 2008 年 6 月 25 日 14：00 时 主 诉：心悸，浮肿15天。 现病史：缘于入院前15天无明显诱因出现心悸，胸闷，活动后气促，颜面及双下肢浮肿，无畏冷、发热，无鼻塞、流涕，无胸痛，无腹胀痛，无尿少，无恶心、呕吐，无尿黄，无尿量减少，无易怒，无多食等症，曾就诊于当地卫生院，予治疗，用药不详，浮肿好转，余症未减，今转诊于我院门诊，测血压为142/65 mmHg，查血、尿常规未见明显异常。心电图示：窦性心动过速；心电轴轻度左偏。并拟“心悸、浮肿原因待查”收住我科诊治。发病以来，精神、食欲可，大、小便正常。 既往史：发病前1个月余有“上呼吸道感染”病史。否认“肝炎，肺结核、伤寒”等传染病史，否认“高血压，糖尿病”等病史，无外伤、手术史，无输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。 个人史：出生、生长于原籍，无外地长期居住史。否认疫区、疫水、毒物、放射物接触史。无烟、酒等不良嗜好。 婚育史：未婚未育。 家族史：父母健在，否认家族遗传性病史。 体 格 检 查 T：37.4℃ P：120次/分 R：20次/分 BP：120/60 mmHg 神志清楚，发育正常，营养一般，对答切题，自主体位，步行入院，查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染，未见肝掌、蜘蛛痣。耳前、耳后、枕后、颌下、颏下、颈后三角、颈前三角、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝等处浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，颜面稍浮肿，眼睑无下垂，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，直径约0.25CM，对光反射灵敏，眼球无震颤。外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。副鼻窦区无压痛，鼻唇沟对称。口唇无紫绀，伸舌居中，扁桃体未见肿大。颈部未见静脉充盈及颈动脉异常搏动，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，两侧触觉语颤正常，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音。无胸膜摩擦音。心尖博动位于第5肋间左锁骨中线内侧0.5CM，未触及震颤，心浊音界无扩大，心率120次/分，律齐，心音清晰，胸骨左侧第3、4肋间闻及2/6级收缩期杂音。脉搏120次/分，节律整齐，无脉搏短拙，无奇脉及交替脉，无毛细血管搏动征，无大血管枪击音，无水冲脉。腹平坦，未见腹壁静脉曲张，未见胃型、肠型及蠕动波，腹肌软，全腹无压痛及反跳痛，无腹部包块，肝脾肋下未触及，莫菲氏征阴性，双肾、肝区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音约4次/分，无血管杂音。肛门、外生殖器未见畸形。脊柱、四肢无畸形，双下肢轻度凹陷性浮肿。四肢肌力5级，肌张力正常，双侧腱反射对称、活跃，双侧巴彬斯基征阴性，克匿格氏征阴性，布鲁津斯基征阴性。