1放射源诊疗技术和医用辐射机构许可申请书要点.doc

放射诊疗建设项目卫生审查申请书 项目名称: 申请单位（公章）: 申请日期: 年 月 日 南 宁 市 卫 生 局 制 项目名称 负责人 联系人 申请单位 经济性质 单位地址 电话及邮编 工程地址 工程起止 时间 占地面积 建筑面积 项目类别 设计单位 建筑规模 总投资(万元) 建设用途 预评价单位 申 报 材 料 编 号 　材 料 名 称 □ 1、申请放射诊疗建设项目卫生审查书面报告； □ 2、《放射诊疗建设项目卫生审查申请书》； □ 3、建设单位法定代表人身份证复印件1份；非法定代表人本人办理的提交委托书及受委托人身份证； □ 4、建设单位《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》复印件 (核原件）； □ 5、大型医用设备配置许可证明文件复印件(仅限大型医用设备)； □ 6