护理查房讲课稿讲解.ppt

护理查房 头颈二科 查房过程 1.病情介绍 59床患者，邓新高，男，47岁，务农，初中文化，江西省抚州市临川人。 患者因渐进性声嘶发现右颈淋巴结肿大2月余，于2012年8月13日第一次步行入院。7月13日于抚州市第一医院行喉部新生物病理检查示：黏膜重度不典型增生。7月20日在我院行病理检查示左声带：鳞状上皮不典型增生1—2级。电子鼻咽镜提示：声带新生物性质待查。故门诊由周何强主任医师以“喉癌右颈转移”收治入院。 2.护理评估 一般资料：病人既往体健，否认肝炎、高血压、肺结核等病史，无输血及外伤、手术史，未发现有药物及食物过敏史。 入院时体温：36.7℃，血压：115／80mmHg, 呼吸：19次／分，脉搏：74次／分，身高：174cm，体重：59Kg。发育正常，营养中等，神志清醒，自主卧位，检查合作，全身皮肤正常。 心理社会方面：病人入院时焦虑症状明显，对疾病缺乏认识，家庭经济状态一般，为新农村合作医疗，家属较关心病人. 专科检查情况： 一般情况好，间接喉镜检查见右侧声带、喉室腔见新生 物，声带活动受限，左侧声带见白班，活动正常，颈软，无抵抗，气管居中，右上颈部及直径约2cm左右淋巴结肿大，质硬不平活动好。 完善各项检查：三大常规，肝肾功能大致正常，胸部CT、心电图正常。彩超示：右上颈多发肿大淋巴结，于2012年8月15日在全麻下行喉癌联合根治术。 3现在情况 患者术后第一天，精神、食欲欠佳，诉伤口仍有轻微疼痛。 颈部有一造瘘口，伤口外敷料有少量渗血，颈部有一根负压引流，引流通畅，引出少量暗红色血性液体。 患者有一根鼻饲管，保持管道通畅，指导相关饮食。 已解决的护理问题 已解决的护理问题 现存的护理问题 现存的护理问题 现存的护理问题 现存的护理问题 现存的护理问题 现存的护理问题 潜在的护理问题 潜在的护理问题 头颈二科 Company Logo Concept Concept concept Concept 病情介绍 1 已解决的护理问题 2 现存的护理问题 3 护理查体 4 潜在的护理问题 5 1 恐惧： 患者恐惧感消失，可积极接受治疗和护理。 效果 评价： 与陌生环境及担心手术有关。 预期 目标： 患者恐惧感改善，情绪及心理状态恢复 平稳，能积极配合检查及治疗。 护理目标： 患者了解疾病相关知识 二、知识缺乏（术前）：缺乏喉癌疾病的相关知识。 效果评价： 患者对相关疾病知识有了基本的了解。 Text 护理目标：保证呼吸道通畅。 效果评价：患者能有效的排痰。 一、清理呼吸道无效：与手术后造瘘口分泌物多有关。 二、疼痛：与手术创伤及气管造瘘口插管有关。 护理目标：患者自感疼痛减轻。 效果评价：患者能转移注意力，以减少手术及插管引起的疼痛。 三、舒适度的改变： 与伤口疼痛有关。 护理目标： 患者不适感减轻。 效果评价： 患者舒适度有所提高。 护理目标： 患者能进行有效的沟通 四：语言交流障 碍：与声带切除有关。 效果评价： 患者能用书面进行交流。 五、自理能力部分缺陷：与活动无耐力有关 预期目标：患者生活不能自理 效果评价：患者生活不能完全自理。 现存的护理问题 六、自我形象紊乱：与气管造瘘口致外形改变有关。 护理目标：患者能适应术后的形象。 效果评价：患者能平和的面对自我形象。 Text 护理目标；患者进入正常的睡眠状态。 效果评价：患者睡眠时间有所增加。 七、睡眠形态紊乱：与环境改变及伤口疼痛有关。 Concept Concept concept Concept 有感染的危险 1 2 潜在的并发症：咽瘘 3 有出血的危险 潜在并发症 咽瘘 出血 感染 Company Logo