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病案管理制度建设与流程——在等级医院评审中病案方面的准备及相关条款解析 皖南医学院弋矶山医院 陈珍初 一、医院评价新模式 PDCA 介绍 PDCA 循环的特点 1.大环套小环，互相促进 PDCA 循环是组织进行各项行政管理（包括方针目标管理、生产计划管理、销售服务管理、人事财务管理等等），特别是质量管理的一种科学方法，适用于组织各个方面的和各个层次的工作。 因此，整个组织就是一个大的 PDCA 循环，各部门又都有各自的 PDCA 循环，依次又有更小的 PDCA 循环，直至具体落实到每个人。上一级的 PDCA 循环是下一级 PDCA 循环的根据，下一级的 PDCA 循环又是上一级 PDCA 循环的贯彻落实和具体化。通过循环把质量改进或各项工作有机地联系起来，彼此协同，互相促进。 2.不断循环上升 四个阶段周而复始地转动，而每一次转动都有新的内容和目标，因而也意味着前进了一步，好似爬楼梯，逐步上升。在质量改进上经过了一次循环，解决了一个问题，质量水平就有了新的提高。 3.推动 PDCA 循环，关键在 A ——处理阶段 A —— 处理阶段是总结经验、肯定成绩、纠正错误、以利再战的阶段。不把成绩肯定下来，不将行之有效的措施纳入标准、程序、制度之中， PDCA 循环就不能上升，不能前进，质量改进就达不到目的，同类问题也就将再次发生、反复出现。 一、医院评价新模式 评审方法 一、医院评价新模式 一、医院评价新模式 一、医院评价新模式 二、等级医院评审中 病案科应做的准备工作 二、病案科应做的准备工作 二、病案科应做的准备工作 ★弋矶山医院病案管理相关资料对照表 二十七、病历（病案管理与持续改进） 三、病历（案）管理与持续改进 见安徽省三级综合医院评审标准细则（2012年版） 第四章 第27节（4.27.1.1~4.27.7.2，共7条，16款） 其中2条带*号的核心条款， 我院要求病案科的2 条核心条款100%达A级， 其他条款。 4．27．1 病历（案）管理应符合有关规定要求，使之规范 1. 设施、设备、人员梯队： 等级医院评审标准中 【Ｃ】级 (1) 设置病案科。病案管理科科室设置.docm (2) 配置病案管理人员满足工作需要，形成梯队，非相关专业的人员50%。 (3) 有从事医疗或管理高级职称的人员负责病案科（室）。 (4) 配设计算机系统等相应的设施、设备。 4．27．1 病历（案）管理应符合有关规定要求，使之规范 1. 设施、设备、人员梯队： 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 高、中、初级人员结构梯队满足医院需求 【Ａ】符合“Ｂ”，并 (1) 有从事医疗或管理高级职称，且从事病案管理五年以上的人员负责病案科（室）。 (2) 非相关专业的人员20%。 4．27．1 病历（案）管理应符合有关规定要求，使之规范 2．制定病案管理、使用等方面的制度、规范、流程等执行文件。并对相关人员进行培训与教育。 【Ｃ】级： G:件\病案管理制度2013.doc G:件\病案工作人员职责2013.doc G:件\病案管理工作流程图.jpg G:件\住院病案工作流程图 .jpg G:件\病历复印工作流程图 .jpg G:件\病案首页录入、疾病编目组工作流程图 .jpg G:件\特殊需要病案借阅流程 .jpg ........ 4．27．1 病历（案）管理应符合有关规定要求，使之规范 2．制定病案管理、使用等方面的制度、规范、流程等执行文件。并对相关人员进行培训与教育。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 (1) 有人员培训的规划。 (2) 有参加病案专业继续教育的记录。 (3) 病案科（室）对制度和流程落实情况进行检查，对存在问题与缺陷有改进措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 (1) 病案管理人员均接受规范培训，并有记录。 (2) 职能部门有监管，对改进措施进行追踪与成效评价 4．27．2为每一位在门诊、急诊、住院患者书写符合《病历书写基本规范》要求的病历，按现行规定保存病历资料，保证可获得性。 １．按规定为门诊、急诊、住院患者写书病历记录 【Ｃ】级：（抽病历检查） (1) 医师要按照规范书写门诊、急诊、住院患者病历。 (2) 保存每一位来院就诊患者的基本信息。 (3) 住院患者的姓名索引： ① 患者个人的基本信息。 ② 项目包括：姓名、性别、出生日期（或年龄）。应尽可能使用二代身份证采集身份证号、住址甚至照片信息。还应当包括联系人、电话、住院科室等详细信息 4