急诊心律失常的治疗解析.ppt

药物转复 血流动力学稳定，无器质性心脏病： 普罗帕酮： ——2mg/kg，稀释后10分钟以上静注。 ——也可1mg/kg，5分钟静注，间隔十分钟后重复。 ——最大可用280mg 伊布利特： ——体重60kg,1mg稀释后在10分钟内静注，无效10分钟后重复1mg。体重60kg,每次剂量均为0.01mg/kg ——无论转复是否成功，都要进行4小时的心电图监护，以防出现长QT和尖端扭转性室速 药物转复 胺碘酮：用于有器质性心脏病但血流动力学相对稳定的患者 室率控制和转复使用相同的方法，但转复需要的时间长，剂量大： ——静脉负荷，5～7mg/kg静注30-60min（不要快！） ——然后以1mg/min持续静滴，直至室率控制（转复需要1.2～1.8g/d），甚至可能需要口服 总论 室性早搏 非持续性室性心动过速 室早，非持续室速的处理 首先，仍然是问： ——是否合并血流动力学障碍? ——是否合并器质性心脏病? ——是否合并心肌缺血或心衰? ——有无诱因：低血钾，低氧等? 方法：病史，体检，必要的检查（化验，胸片，床旁超声……） 室早，非持续室速的处理 原发病，诱因的处理。放在首位 ——心肌梗死再灌注治疗 ——急性心衰的纠正 ——纠正电解质紊乱，低氧等内环境紊乱 室早若非有血流动力学影响，不诱发更严重的心律失常，可以观察，不处理 经基础疾病的处理后仍有较多。复杂室早，或造成血流动力学改变，可使用抗心律失常药胺碘酮（用法见后） 室早的处理——适可而止 使用抗心律失常药的目标并非使室性期前收缩完全消失，只要血流动力学变为可以耐受，或早搏情况改善即达到目的。在纠正了基础疾病和诱因后，及时减量直至停用 不合并器质性心脏病的单纯室性期前收缩，不主张静脉使用抗心律失常药物进行急诊治疗 总论 血流动力学稳定的宽QRS心动过速 血流动力学稳定规整宽QRS心动过速 持续单形室性心动过速 室上速伴差传（见室上速） 室上速伴预激旁路前传（见室上速） 血流动力学稳定的宽QRS心动过速 在急诊情况下的诊断: ——病史：能否提供既往发作情况，是否与此次相同。以往的诊断考虑 ——12导联心电图和/或食管心电图：主要是寻找室房分离的证据 ——不要求作出十分精确的诊断。如果有困难，则以“宽QRS心动过速”诊断即可 心电图和食管心电图室房分离 血流动力学稳定的宽QRS心动过速 若从病史或其他检查方法能明确为室上性心动过速，按室上速处理 若明确为室速，或无法确定（宽QRS心动过速），按持续单形室速处理 有症状的持续单形室性心动过速，可以首先考虑同步电复律 与房颤电复律程序相同，需要使用镇静剂 电量可以从100J开始，无效逐渐加量，有些可能需要使用最大电量（双相波200J） 也可首先用抗心律失常药——胺碘酮 胺碘酮用法：负荷剂量+静脉滴注维持 ——静脉负荷：150 mg用5%葡萄糖稀释，10 分钟注入。 ——需要时10~15分钟后可重复150 mg ——静脉维持：1 mg/min，维持6小时；随后以0.5 mg/min 维持18小时 ——第一个24小时内用药一般为1200mg ——最高不超过2000 mg 不建议使用利多卡因 总论 多形性室速 一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤 血流动力学不稳定者应按室颤处理 血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长 ——伴QT延长者为尖端扭转性室速（TdP） ——不伴有QT延长者为多形性室速 二者的鉴别十分重要，将直接影响急诊处理 QT和QTc 在心电图T波清楚的导联测量 QT间期是从QRS起始部测量到T波的结尾 QTc是心率校正的QT，一般用下面的公式计算： QTc=QT（秒）/√RR（秒） QT=0.40秒 QTc=0.40/√0.8 =0.45 QTc正常值：男：0.47秒 女：0.48秒 QTc=0.74 尖端扭转性室速持续发作 QT延长的原因 先天性QT延长综合征 ——为遗传性疾病，由基因突变所致 获得性QT延长： ——有诱发因素 发生获得性长QT的危险因素 老年 女性 心脏疾病 电解质紊乱（尤其是低血钾和低血镁） 肝肾功能异常 心动过缓或伴长间歇的心律失常 使用了一种以上的QT间期延长药 遗传易感性：既可能是遗传性长QT（少数）,也可能是功能性的基因多态性所致 获得性长QT的危险因素：疾病 心脏病：心肌缺血 ，心肌梗死，心肌炎，心衰 心室周期延长：完全心脏阻滞，严重心动过缓