呼吸科护理教学查房讲义.docVIP

2014年老年呼吸科护理教学查房 时间：2014年7月29日 16:30 地点：老年呼吸科护士办公室 查房目的：通过了解病人的病情，结合临床护理实践工作，帮助护士掌握运用护理程序的思维方法，进一步了解关于慢性阻塞性肺疾病患者及肺性脑病患者护理方面的新的专业知识理论，发现临床护理工作中值得注意的问题和方法，达到在教与学的过程中规范护理流程、了解新理论、掌握新进展的目的。 相关知识：1、肺性脑病(pulmonary encephalopathy，PE)又称肺气肿脑病、二氧化碳麻醉或高碳酸血症，是因各种慢性肺胸疾病伴发呼吸功能衰竭、导致低氧血症和高碳酸血症而出现的各种神经精神症状的一种临床综合征。肺性脑病是肺心病患者中最严重的并发症，死亡率极高。临床常表现为严重的呼吸困难、紫绀、情绪反常、行为错乱、神志逐渐不清、谵妄、甚至昏迷等。 2、慢性阻塞性肺疾病急性加重期是由于多种因素诱发，导致气道阻力增加，呼吸肌功耗增加，呼吸肌疲劳，肺通气功能出现障碍，继而出现缺氧和二氧化潴留，并逐渐加重，导致呼吸衰竭，进而出现肺性脑病，常表现为意识恍惚、反应迟钝、烦燥不安、嗜睡甚至昏迷等。以往的治疗是给予常规治疗的同时使用呼吸兴奋剂等药物治疗或行气管插管呼吸机辅助通气，但应用呼吸兴奋剂治疗的同时，有增加呼吸功耗，加重呼吸肌疲劳的风险，而有创通气除患者及家属难以接受外，尚有可能出现较多的并发症，如呼吸机相关性肺炎、脱机困难等，因此，临床工作中就需要找到一种更好的治疗方法。 bipap呼吸机的临床应用是近十余年机械通气领域的重要进步之一，通过口鼻面罩采用双水平气道正压来提供压力支持通气，吸气时提供一个较高的吸气压(ipap)，可帮助患者克服气道阻力，增加肺泡通气量，降低吸气肌负荷，减少患者呼吸肌做功和耗氧量，有利于呼吸肌的休息，呼气时机器自动转换至一个较低的呼气压(epap)相当于呼气末正压(peep)，可对抗内源性呼气末正压，起到机械性支气管扩张作用，防止细支气管的气道陷闭，增加通气量，增大功能残气量，防止肺泡萎陷，改善通气/血流比例，提高PO2，使肺泡内co2有效排出，从而达到提高PO2、降低PCO2的目的。同时由于bipap呼吸机疗效确切、操作简单、无创伤而易于被患者及家属接受，现已成为慢性阻塞性肺疾病急性加重期呼吸衰竭的一线治疗手段。 bipap无创通气能提高氧合，改善通气功能，减轻呼吸肌的疲劳，以往认为意识障碍是无创正压通气的相对禁忌证，但随着研究的深入，根据bipap呼吸机的工作原理，即使患者出现呼吸暂停，呼吸机仍会按预设的压力、呼吸频率等进行通气，从而保证患者的安全。若患者处于昏迷状态，则起始为12～14 cmh2o，若患者有明显躁动，则起始为8 cmh2o，并迅速将ipap调至目标压力。 查房主题：肺性脑病慢性阻塞性肺疾病急性加重期 II型呼衰对的护理重点是改善通气功能，并区分肺性脑病与其他系统疾病所导致的意识障碍 保持呼吸道通畅，及时解除支气管痉挛，改善通气。做好祛痰工作，使痰液及时排出。患者痰量多而又无力咯出时，应协助病人咳嗽，防止窒息并禁用强镇咳剂。协助翻身拍背，使无效咳嗽变为有效咳嗽。 电解质紊乱在肺性脑病的诱因中占了重要的比例。产生的原因有多种，如患者进食少或使用利尿剂未能及时补钾等。责任护士应严密观察患者的尿量及尿液的性状，并做好记录。因为尿量的多少可反映患者体液失衡与肾功能状态，且与水肿和感染的控制有关。当大量应用利尿药时，常可导致患者体液失衡而诱发或加重肺性脑病。合理安排输液，补充电解质。 做好无创辅助通气治疗的护理，保证无创呼吸机的正常运行、通畅的氧气供应，做好面罩、管道的清洁及消毒。 指导病人正确的跟呼吸机的频率呼吸，避免抵抗呼吸机反而造成患者呼吸肌的疲劳。 指导病人正确进行氧疗：呼吸困难时遵医嘱给予鼻导管低流量持续氧疗，氧流量1-2L/min,应避免吸入氧浓度过高而引起二氧化碳潴留。严格掌握氧疗有效指标：病人呼吸困难减轻、呼吸频率减慢、发绀减轻、心率减慢、活动耐力增加。 密切观察患者神志的改变，观察患者球结膜有无水肿，监测患者血氧饱和度的变化，及时发现患者口唇、甲床有无发绀，面色有无潮红。 观察患者双下肢有无水肿。 慎用安眠镇静剂：当患者烦躁不安时要警惕呼衰、电解质紊乱，切勿随意使用安眠镇静剂，以免诱发或加重肺性脑病，必要时可按医嘱给予水合氯醛等。 严格观察药物作用及不良反应：严密观察应用呼吸兴奋剂，利尿剂、解痉平喘激素类药物、抗生素等药物的疗效及副作用。 饮食护理：宜采用高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食。同时给予适量的碳水化合物和脂肪，鼓励多进含钾食物，以免造成电解质失衡而导致肺性脑病加重。避免进食产气、易引起便秘的食物，指导患者少食多餐。 做好安全防护措施：及时上床栏保护，避免患者坠床。去除病房内的不必要