病历书写规范(赵宗仙)教案分析.ppt

妇科病历的书写重点 一、现病史： 详细询问主要症状的发生、发展、起病后检查和治疗变化的全部过程。 1.主诉阴道流血或月经异常者：须详记初潮年龄、以往月经周期、出血量及出血持续时间，有无血块，痛经程度，出现时间及变化；末次月经情况，有何全身症状，有无鼻出血、皮肤紫癜等。 2.主诉白带增多者：注意发病时间，白带性状、量、色、臭味，有无伴随症状（如：外阴瘙痒、下腹疼痛、泌尿系症状等），白带排出量与月经、孕、产关系等。 三、个人史： 1.月经史：初潮年龄、持续日数及周期，经血量，有无血块及痛经史。末次月经及前次月经时间。 2.婚姻史：结婚年龄或再婚年龄、丈夫健康情况。不孕症者，须了解性生活情况。 3.孕产史：初孕年龄、孕产次（包括足月产次、早产、流产、人工流产、现有子女数），及每次孕产期有无感染、难产、大出血等异常情况。末次妊娠年月、曾否采用避孕措施，方法，效果如何，有无副作用或并发症。 四、家族史： 有无遗传性或传染性疾病，如畸形、高血压、糖尿病、癌肿、结核等。 产科病历书写重点： 宫颈Bishop评分 Bishop评分法来判断宫颈成熟度，用来估计人工破膜缩短产程的效果，估计试产（尝试是否能阴道分娩）的成功率，满分值为13分。孕晚期检查宫颈成熟度，进行宫颈成熟度评分能估计临产日期，以及是否能进行阴道分娩；产前进行宫颈成熟度评分能估计阴道分娩成功率。 Bishop评分法的满分值为13分，得分越高，试产的成功率越高，得分越低，则表示能自然分娩的成功率越低。若产妇得分≤3分的话，则表示人工破膜均失败，应采用其他的方法分娩；若得分为4~6分，则成功率达到50%，可进行促宫颈成熟；7～9分的试产成功率为80%，＞9分的试产均成功。 Bishop宫颈成熟度评分法的指标主要有宫口开大、宫颈管消退、先露位置、宫颈硬度以及宫口位置。 （四）入院诊断： 按下列次序排列： 1.妊娠周数（周数后加天数如39周，37周+3），孕次、产次、胎方位、临产否。 如：孕1产0宫内妊娠39周LOA单活胎未临产 2.产科异常情况。如：胎膜早破、前置胎盘、臀位等。 3.其他科共存病。如：急性上呼吸道感染，中度贫血等。 （五）出院诊断： 1.注意分娩前后产次的变化，如分娩前为孕1产0，分娩后应为孕1产1。 2.注意分娩过程中新增诊断，如活跃期停滞、胎儿宫内窘迫等。 母婴阻断 乙肝和艾滋病、梅毒 乙肝 母婴传播指乙肝病毒表面抗原阳性的母亲；尤其是表面抗原、e抗原双阳性的母亲；在妊娠和分娩的过程中，将乙肝病毒传播给胎儿或新生儿，引起婴儿乙肝病毒感染的过程。 母婴传播途径 1、宫内传播（包括种系传播）：婴儿在母体内通过血液循环而感染乙肝病毒，这种垂直传播方式引起的感染约占5-15%，母婴阻断失败主要发生在宫内感染的病例。而且经种系(即精子或卵子)传播的可能性已被证实。 2、产时传播：即在分娩时婴儿的皮肤、黏膜擦伤或胎盘剥落时，母亲血液中的病毒通过破裂的胎盘，进入脐带血，而进入新生儿体内。这一过程感染的可能性最大，这种情况也最为多见。羊水和阴道分泌物中也含有病毒，也可以传播乙肝病毒。 3、水平传播：婴儿与母亲的密切接触、母乳喂养，也可以传播乙肝病毒。 母婴阻断方案 新生儿出生后主动免疫联合被动免疫 主动免疫：新生儿出生24小时内、1个月、6个月分别注射重组酵母乙肝疫苗10μg。对于HBsAg（+）母亲的新生儿，应在出生后24小时内尽早注 射HB疫苗10ug，共注射3次。接种时间越早越好，新生儿第一针必 须在出生后24小时内接种，在4小时内注射最好，如果出生后48小时以后注射，将降低免疫效果。 被动免疫：新生儿出生6小时内、1个月分别注射乙肝免疫球蛋白200IU 前 中 后 宫口位置 软 中 硬 宫颈硬度 +1～+2 -1～0　 -2　 -3　 先露位置（坐骨棘水平=0） 80～100　 60～70 40～50 0-30 宫颈管消退（%）（未消退为2-3cm） 5～6 3～4　 1～2　 0 宫口开大（cm） 3 2 1 0 分 数 指 标 Bishop宫颈成熟度评分法　 （三）辅助检查 1．实验室检查：转抄孕期检查结果，如血型，血常规，尿常规，乙肝，HIV，USR，丙肝，甲肝，优生四项，肝肾功能，B超等。共存病所需的检验，孕期未查者应补查。 2．根据需要做超声、心电图等。（B超注意记录BPD，FL，胎盘功能，羊水指数，异常情况如胎位、胎盘异常等） （六） 病程记录 首次病程记录内容是摘要记述和分析孕产妇入院原因、疾病特征，提出诊断依据及诊断，制定诊